石棉相关呼吸疾病

病因

石棉是天然的硅酸盐类矿物质，含有铁、镁、钙或钠，以结晶的形式存在，呈纤维状。石棉分为两大类：蛇纹石类，其纤维细长而柔软，主要品种是温石棉；角闪石类，纤维短而尖直，主要品种有青石棉、铁石棉和直石棉。

接触机会

石棉因为具有高度的耐火性、电绝缘性和隔热性，是重要的防火、绝缘和保温材料，在工业生产和日常生活中应用广泛。利用石棉的防火和隔热性能，制造防火隔热的管道、绳索、板材、电绝缘材料、离合器和刹车片，用于工厂、发电站、公共建筑、住宅、船舶、火车和汽车；由于石棉具有抗碱性物质腐蚀的特性，是制造石棉水泥瓦、地砖的理想材料，用于建筑物和水管；温石棉的纤维柔软卷曲，易于纺织，用于制造防火毯、防火服、耐热手套和舞台幕布等。工业生产和日常环境暴露均有机会接触石棉，导致石棉粉尘吸入下呼吸道。

石棉的主要危害在于石棉粉尘吸入附着并沉积在肺脏，导致弥漫性肺纤维化，石棉纤维还可能直接或通过淋巴道进入胸膜腔导致良性胸膜损害（包括胸膜斑、良性胸腔积液和弥漫性胸膜增厚）以及呼吸道恶性肿瘤（包括肺癌和胸膜间皮瘤）。

分类

Ⅰ非肿瘤性疾病

石棉肺
长期吸入石棉粉尘引起以双肺弥漫性肺纤维化为特征的一种尘肺病。

病因
各种石棉纤维慢性吸入均可导致石棉肺。疑似石棉肺的患者应详细询问石棉的职业接触史和环境接触史。由于石棉粉尘接触导致石棉肺的潜伏期长达10～50年，询问病史时应提示患者追溯10年或以前的接触情况。

临床表现
起病隐匿。表现为逐渐加重的活动后呼吸困难，通常有干咳，没有特异性，呼吸系统症状与肺容积缩小具有显著的相关性。爆裂音是石棉肺患者较为常见的体征，提示胸膜下肺纤维化。杵状指或紫绀见于终末期石棉肺，与石棉相关的死亡风险增加有关。

影像学检查
石棉肺后前位X线胸片主要表现为双下肺显著的不规则小阴影，也可见不规则和圆形小阴影混合存在，伴胸膜增厚、胸膜斑和/或胸腔积液。胸部HRCT早期表现为双下肺分布的胸膜下线、小叶间隔增厚、磨玻璃影，中晚期表现为网格影、蜂窝肺，部分表现为磨玻璃影。常见的类型包括蜂窝肺伴小叶间隔和小叶内间隔增厚，提示肺间质纤维化；弥漫性胸膜增厚、肺实质束状带、球形肺不张提示弥漫性纤维化累及脏层胸膜；以及胸膜斑。

诊断
根据石棉的职业或环境接触史，结合胸部影像特征，并排除其他间质性肺疾病，可以临床诊断为石棉肺。同时，可获取肺组织进行病理诊断，肺纤维化伴石棉小体是石棉肺病理诊断的依据。

治疗和预后
缺氧的患者可给予长程氧疗，以及对症支持治疗。对于疾病呈进展性肺纤维化的患者，可以应用抗肺纤维化药物尼达尼布或吡非尼酮，同时观察病情，评估疗效。疾病通常呈慢性经过，进展缓慢，逐渐进展为终末期肺纤维化。

良性胸膜疾病
指吸入石棉粉尘引起胶原沉积，导致胸膜斑、良性胸腔积液、弥漫性胸膜增厚和球形肺不张。

病因
各种石棉纤维慢性吸入均可导致良性胸膜疾病。它是石棉暴露的特征之一，其发生率高于石棉肺，往往比石棉肺发生早。

临床表现
胸膜斑通常没有症状，良性胸腔积液或弥漫性胸膜增厚的患者，往往伴有限制性通气功能障碍，出现活动性气短，少数伴胸痛。良性胸腔积液多为双侧，也可以发生在单侧，持续数月，多有活动性气短伴或不伴胸痛。快速进展或严重的胸痛可能提示恶性胸膜间皮瘤或非肿瘤性胸膜炎。

诊断
胸片通常可以显示胸膜斑，但是无法鉴别轻度的胸膜增厚与胸膜脂肪垫，CT对胸膜病变的诊断更为敏感。圆形肺不张在X线胸片上表现为胸膜下团块状阴影，需要与肺癌相鉴别。

治疗
无特殊治疗。

Ⅱ肿瘤性肺疾病

石棉被国际癌症研究机构（IARC）认定为人类肯定的Ⅰ类致癌物。石棉纤维在其致癌过程中，通过引起多种癌基因的激活和抑癌基因的失活，使细胞增生调控发生紊乱，促进细胞增生；在细胞增生过程中，增加基因突变的机会，使靶细胞表型改变，细胞恶性变，发展为肿瘤。

石棉所致肺癌
病因
石棉暴露和肺癌的发病率之间存在显著的剂量反应关系。暴露于所有类型的石棉纤维后，肺癌的风险均显著地增加，肺癌发病风险随着石棉暴露剂量的增加而增加。石棉暴露与吸烟的协同致癌作用：石棉暴露可以独立地或与吸烟协同诱导肺癌发病，非吸烟者在石棉暴露后的肺癌相对风险增加约1.18～2.8倍，吸烟者在石棉暴露后的肺癌相对风险增加5.6～25.2倍，显示出近似倍增的效应。

临床表现
无特异性。包括呼吸道症状，如咳嗽、痰中带血或咯血、胸痛、胸闷及气急以及全身症状，如发热、消瘦和恶病质等。

诊断和预后
与其他病因相关性肺癌类似。

胸膜间皮瘤
一种来源于胸膜间皮细胞的原发肿瘤。占胸膜肿瘤的5%。

病因
石棉暴露是目前唯一确定的与间皮瘤发病有因果关系的危险因素。约70%的恶性间皮瘤有明确记录的职业石棉暴露史，发病潜伏期通常为20～40年。石棉暴露是胸膜和腹膜间皮瘤患病的危险因素。

诊断和预后
起病隐匿，临床表现无特异性。诊断较为困难，其影像表现不典型，细胞学诊断率低，B超或CT引导下经皮病灶穿刺活检、胸腔镜或开胸探查活检获取胸膜组织病理，有助于明确诊断。胸膜间皮瘤一经诊断，通常为晚期，治疗选择有限，中位生存期约12个月，预后差。

疾病管理

①患者告知：临床诊断石棉相关呼吸疾病，首先需要告知患者疾病与石棉的职业或环境暴露有关。告知患者避免吸烟，脱离职业或环境石棉暴露。
②职业病诊断与工伤认定：对于国家法定职业性石棉肺、石棉所致职业性肿瘤，根据国家标准做出职业病诊断，并及时上报。帮助患者进行工伤认定。
③疾病评估：针对疾病进行病理生理学评估，包括血气分析和肺功能，以及检查有无相关并发症。
④监测随访：石棉接触人群应每年做胸片和肺功能检查。低剂量胸部CT有助于早期发现肺癌和评价非肿瘤呼吸疾病的病情变化。应注意检查肺癌、间皮瘤、消化系统肿瘤等的发病。

预防

石棉相关呼吸疾病已经成为一个全球性健康问题，将继续对职业医学、环境医学和临床医学提出挑战。中国是全球最大的石棉加工和消费国之一，职业和环境石棉暴露对人群的健康造成潜在威胁。石棉相关呼吸疾病是可预防的，应认识石棉的危害，研发和采用替代材料，推动禁止石棉的开采、生产、运输和使用。在石棉作业过程中，劳动者应加强现场浓度监测，做好个体防护，远离烟草，规范进行职业健康监护。