慢性阻塞性肺疾病康复

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一组以持续存在的气流受限为特征的肺部疾病，气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。COPD是一种可防可治的疾病，合理的康复管理至关重要。

COPD康复治疗的目的是使病人尽可能建立生理性呼吸模式，改善呼吸功能及活动能力，预防或延缓肺疾病的进展及肺功能的下降；改善活动能力，尽可能恢复日常生活自理能力；消除心理影响，提高生存质量，以期在肺功能障碍程度和生活环境允许的条件下恢复至最佳功能状态。

COPD康复治疗原则是放松、自然、量力而行、持之以恒。

COPD康复治疗方法主要有：气道分泌物去除技术、呼吸训练、运动疗法、中医康复治疗、物理因子治疗、作业治疗、营养支持、健康教育等。

气道分泌物去除技术

气道分泌物去除技术，又称排痰训练，包括体位引流、胸部叩击和震颤排痰技术、气道廓清技术等，目的在于充分引流呼吸道分泌物，促使气道通畅，气流阻力下降，减少支气管和肺的感染。

体位引流是指根据各肺段解剖位置，通过适当的体位摆放，利用重力让受累肺段内的支气管尽可能垂直于地面，使分泌物向主支气管引流的一种方法。体位引流的目的是促使肺叶特别是肺段内积聚的分泌物引流，配合有效咳嗽最终将分泌物排出。

胸部叩击和震颤技术能有助于黏稠、浓痰脱离支气管壁，有效地清洁气道。胸部叩击通常使用杯状手，将其放在被引流肺叶的上面，在体位引流同时有节律地交替叩击病人的胸壁。叩击应持续一段时间或直到病人需要改变体位想要咳嗽。震颤技术通常紧接在体位引流姿势下的叩击之后，治疗师将手直接放在病人的胸壁上，在病人整个呼气相中给予轻微压力的快速振动或更有力的弹跳手法，将有助于加快通过黏液纤毛转运系统排出分泌物。

气道廓清技术具有训练有效的咳嗽反射、促进分泌物排除、减少反复感染、缓解呼吸困难和支气管痉挛及维持呼吸道通畅的作用。咳嗽有助于保持呼吸道的清洁和通畅，预防感染，改善通气。训练有效的咳嗽反射需要病人处于舒适和放松的体位，然后深吸气和咳嗽。治疗师需教会病人控制性应用膈肌进行腹式呼吸，示范正确地运用腹肌收缩产生咳嗽。训练时让病人绷紧声带，关闭声门，在腹肌收缩时突然打开声门，形成高速气流，促进分泌物移动，随咳嗽排出体外。假如病人吸气和腹部肌肉很弱，必要时可以使用腹带或者舌咽反射训练。而对于腹部肌肉无力，不能引起有效咳嗽者可以采用辅助咳嗽技术。进行辅助咳嗽时病人需仰卧于硬板床上，治疗师将手置于病人的肋骨下角处，嘱病人深吸气，并尽量屏住呼吸，当其准备咳嗽时，治疗师的手向上、向里用力推帮助病人快速呼气，引起咳嗽。采用哈咳技术进行哈气时可以利用与咳嗽相同的步骤，但是不产生高胸腔内压。病人首先深吸气，然后在强有力地说“哈，哈，哈”的同时收缩腹部肌肉，通过稳定开放的气道用力呼气并有效移除分泌物。其他的气道廓清技术还包括气管刺激技术、气管内吸痰技术等。

呼吸训练

呼吸训练的目的是使病人建立生理性呼吸模式，恢复有效的腹式呼吸，提高呼吸效率，协调呼吸肌运动，减少氧耗，改善气促。常用的呼吸训练方式包括：放松训练、腹式呼吸、缩唇呼气、呼吸肌训练等。

COPD病人常因气促、气急而产生焦虑和恐惧，使辅助呼吸肌群处于紧张状态，组织耗氧量增加，越发加重缺氧，产生恶性循环。放松训练一方面可阻断这一恶性循环；另一方面可建立有效的呼吸模式。放松训练的方法包括：前倾依靠位、椅后依靠位、前倾站位。目的是放松腹肌、固定肩带并放松肩带肌群，有助于腹式呼吸模式的建立。

腹式呼吸训练也称膈肌呼吸训练或呼吸控制训练，是通过增大横膈的活动范围以提高肺的伸缩性来增加通气量，其关键在于协调膈肌和腹肌的运动。呼气时，腹肌收缩帮助膈肌松弛，随腹腔内压增加而上抬，增加呼气潮气量；吸气时，膈肌收缩下降，腹肌松弛，保证最大吸气量。COPD病人由于其病理变化，横膈被明显压低，活动受到严重限制，病人代偿性地使用胸式呼吸来代替，甚至动用辅助呼吸机进行呼吸，形成浅而快的异常呼吸模式。因此病人进行膈肌呼吸训练这种更为有效的呼吸方式，可以提高呼吸效率，降低耗氧量。

缩唇呼气能增加呼气时气道内压力，防止支气管及小支气管被增高的胸膜腔内压过早压瘪，利于减轻CO2潴留，改善通气，减少死腔通气和克服呼气阻力所做的呼吸功，从而可吸入更多新鲜空气，缓解缺氧。

其他呼吸训练方法还有：深慢呼吸训练有助于减少解剖无效腔而提高肺泡通气量、人工阻力呼吸练习（可选择气球、玻璃瓶等配合训练）、呼吸电刺激训练（respiratory electrostimulation training，RET）进行体外膈肌起搏治疗、胸廓活动度训练以及纠正驼背姿势等。

运动疗法

运动和活动受限是COPD病人的典型特征。为了避免呼吸困难症状的出现，病人会限制自己的活动，这将形成恶性循环，加重体力和精神状态的恶化。因此运动训练是肺康复的主要内容，可改善运动能力、呼吸困难和生存质量。

有氧运动训练是运动训练的主要内容，包括训练前评估、准备活动、有氧运动和结束活动。训练前评估是为了获得病人的基本信息，包括静息心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度、肺部听诊及体重情况等。准备活动即运动前的热身，可缓慢提高心率和血压，为心血管适应有氧运动强度。训练部分是锻炼的主体，可由一种或多种适量强度的活动组成，一般需达到靶心率并持续一段时间，实际操作中因人而异，对身体状况不可能达到靶心率者，需选择适合的运动量。不论连续性运动或间断性运动，运动总时间至少要持续20分钟以上。运动中使用自感劳累分级（rating of perceived exertion，RPE）和自感呼吸困难分级（rating of perceived dyspnea，RPD）监测，并测量心率、呼吸频率和血氧饱和度。训练结束后的放松活动能让心血管系统缓慢恢复到运动前的状态，并强调呼吸控制的训练，同时牵伸训练也可维持关节和肌肉的活动性并防止损伤。

运动方式可包括耐力训练和力量训练。日常生活需要耐力和力量的不同组合，制定运动处方时可考虑用组合训练的方式，改善肌肉代谢、肌力、全身运动耐力和气体代谢，提高身体免疫力，改善生活质量。适量的训练能有效增加上肢和下肢的肌力。应用呼吸肌力训练器能在吸气相、呼气相或两相同时提供阻力以增强呼吸肌的肌力和耐力，有效降低日常生活活动和运动训练时呼吸困难的严重程度。

肺康复程序的可延续性是避免返回以前功能障碍状态的重要保证，可在肺康复程序后安排后续训练以保证疗效的维持，从运动疗法中得到的身心双重益处会成为病人继续训练的动力。

中医康复治疗

中医学在慢性阻塞性肺疾病的治疗方面也有许多经验。常用的有中药敷贴、针灸、拔罐、按摩、中医拳操等。

物理因子治疗

常用的物理因子治疗包括超短波、超声雾化吸入以及自然因子治疗。

超短波可用于慢性支气管炎或COPD处于感染期的病人，有助于改善血循环，促进炎症的控制和吸收。超声雾化吸入治疗可用于痰脓不易咳出者，有利于消炎、抗痉挛、排痰，保护黏液毯和纤毛功能。自然因子治疗是指运用日光、水和空气等自然因素来改善机体调节功能，提高人体对外界环境变化的适应能力，从而增强抵抗力。

作业治疗

作业治疗（日常生活指导）通过使用适当的辅助器具和周密的活动安排与简化，减少活动中能耗，安排日常生活活动训练（如家务劳动等），提高病人的自理能力和作业活动能力。

能量节省技术是肺康复中一项重要内容，要求病人费力，以提高身体功能的储备力。但实际生活和工作中，要强调节省体力，以完成更多的活动。

营养支持

营养支持是COPD病人康复治疗的重要组成部分。有效的营养支持治疗可以增加病人的呼吸肌力，减少感染和降低呼吸衰竭的发生率和病死率。

健康教育

通过教育与管理可提高病人及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力，更好地进行预防和配合治疗，减少反复加重，维持病情稳定，提高生活质量。健康宣教除了呼吸系统解剖、生理、病理生理、药物使用等内容外，还包括氧气使用、感冒预防、戒烟等。