改良乳突根治术

简史

乳突根治术与改良乳突根治术
改良乳突切除术的目的都是创建一个根除病灶的、安全的中耳，在可能的情况下保存听力。而经典的乳突根治术要求彻底清除乳突内病变，并通过切除外耳道后上骨壁，使鼓室、鼓窦、乳突腔和外耳道形成一永久向外开放的空腔，同时搔刮并清除全部中耳传音结构，包括鼓室黏膜、残存听骨和鼓膜以及咽鼓管黏膜，术后听力将受到明显损害，纯音气导可下降50～60分贝。改良乳突根治术虽然要求保留残余听骨，但当胆脂瘤累及鼓室范围较广时，已不适用。

伴有乳突根治术的鼓室成形术
考虑到术后听力问题，1955年，第一次介绍了鼓室成形术，此后乳突切除合并鼓室成形术逐渐应用于临床。它在乳突根治术的基础上，重建听骨链，包括或不包括鼓膜移植，某些作者亦将此种术式称为改良乳突根治术。随着研究的深入，许多学者认为相比于创造开放空腔，于正常位置重建声压传导机制更有利于得到满意听力效果。1958年，在美国耳科医生W.F.豪斯的指导下，一些医师开始在House研究所（HEC）行保持外耳道壁完整的乳突根治术及鼓室成形术。但在早期的研究中，一些患者由于鼓膜回缩至面神经隐窝导致胆脂瘤复发而不得不重新手术，使得部分医师回归于切除外耳道后壁的乳突根治术，并利用自体组织填塞空腔。这两种治疗胆脂瘤的术式即完壁式和开放式手术都被提倡，各有其优缺点。

基本内容

手术适应证
改良乳突根治术适用于：
①胆脂瘤局限于上鼓室、鼓窦，中、下鼓室正常或炎症不重，鼓膜松弛部穿孔或后上方边缘性穿孔，听力较好或保持在应用水平的传导性聋者。
②慢性单纯型或骨疡型中耳炎，持续流脓，脓液主要来自上鼓室或鼓窦，不适宜做鼓室成形术，对侧耳听力极差或已行乳突根治术，欲保持此耳原有听力者。
③上鼓室内吸性胆脂瘤，中、下鼓室自行封闭者。

手术基础
乳突轮廓化
开放乳突，去除乳突表面悬垂的多余皮质骨，将其磨成斜面，使乳突腔呈口大肚小的碗装。

磨低面神经脊
面神经脊是外耳道与乳突腔的分界，该处保留过高会使乳突腔相对较深影响术后换药及术腔自洁能力。术中医师应尽量磨低使垂直断面神经纤维透过薄薄骨片依稀可见。

乳突尖的处理
对于长期慢性溢脓的病例，乳突尖多为气化型，需给予清理，有两种基本方法。

外耳道成形
足够的外耳道成形包括处理耳甲腔软骨处的带蒂软组织瓣、去除耳屏软骨上缘耳间切迹处的较多软组织。

术后护理
明胶海绵在生理盐水浸润后填塞中耳腔并覆盖鼓膜表面，外耳道口用3～0可吸收线将耳甲腔软骨边缘向后上牵拉缝合以扩大外耳道口，耳道内填塞明胶海绵，术后当天开始抗生素滴耳，术后2周门诊取耳内填塞物。

 

研究现状及客观评价

开放式乳突根治术与经典乳突根治术相比，具有术后保留听力、并发症少的优点，且相比于完璧式手术，复发率低。然而术后空腔存在痂皮堆积易感染，创面肉芽增生易出血，愈合时间延长的问题，为了解决此问题，基施及波珀等应用肌肉及脂肪组织填塞乳突术腔，帕尔瓦等应用乳突皮质骨粉，配合肌骨膜瓣填塞术腔，特尔曼则首次应用软骨填塞术腔。近半个世纪以来，多种填塞材料应用于临床，各有优点及不足。有学者提出，乳突根治术的修正与手术疗效提高的关键之处为在乳突根治术的基础之上，行术腔填塞、外耳道成形一体化。哈佛大学麻省耳眼鼻喉医院孔维佳等人均尝试应用带蒂骨膜瓣-耳道皮瓣复合瓣填塞术腔，术后干耳率高，愈合时间短，清理频率明显降低。