鼓膜炎

鼓膜炎主要表现为耳内疼痛、听力减退和耳闷胀感。急性鼓膜炎未经治疗或治疗不当，3周后可转变成亚急性鼓膜炎，3个月后转为慢性鼓膜炎。鼓膜炎与种族、性别和年龄无明显相关性。

急性原发性鼓膜炎的常见病因是鼓膜外伤、病毒或细菌感染、急性外耳道炎、急性中耳炎的蔓延。外耳道异物刺伤或取异物过程可造成鼓膜损伤，爆炸、掌击和机舱内气压剧烈改变也可造成鼓膜损伤，从而导致急性原发性鼓膜炎的发生。70%的急性鼓膜炎由流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌引起。急性原发性鼓膜炎常伴发急性中耳炎，一般被认为是急性中耳炎的早期表现，常因中耳鼓室内负压引起。常在流感发热消退后2～3日发病。

慢性肉芽性鼓膜炎是较为常见的原发性鼓膜慢性炎症，常继发于慢性中耳炎。鼓膜上皮缺损、浸渍、破坏，被病变黏膜上皮替代则鼓膜表面容易出现肉芽组织和息肉。霉菌性鼓膜炎是鼓膜上皮真菌感染所致，湿疹性鼓膜炎常继发于鼓膜和外耳道上皮的湿疹。上述二类鼓膜炎常表现为慢性肉芽肿性鼓膜炎。慢性鼓膜炎往往伴有鼓膜穿孔和肉芽组织形成。患者常伴有听力下降。

急性原发性鼓膜炎

大疱性鼓膜炎是较为常见的急性原发性鼓膜炎。大疱性鼓膜炎是病毒感染引起的鼓膜和临近鼓膜的外耳道皮肤急性炎症。病理上以鼓膜表面局限性积液形成的大疱为特征。鼓膜邻近的外耳道皮肤可受累及，又称出血性大疱性鼓膜炎。

病因
与病毒和细菌感染有关，常发生于急性上呼吸道感染后。常见病原体为流感病毒、肺炎链球菌和带状疱疹病毒等。也有研究显示本病发病与肺炎支原体感染有关，确切病因仍未得到准确证实。

临床表现
外耳道剧痛为本病的主要症状。耳痛突然发生，呈持续性。大疱破裂后可有淡黄色或略带血性分泌物自外耳道流出，量少，多数患者耳痛可有所减轻。部分患者有轻度听力减退，往往被初期耳部剧痛所掩盖症状。部分患者还会出现耳鸣、耳闷堵感、眩晕以及低热乏力等全身症状。

诊断
依据耳深部剧痛及鼓膜表面典型疱疹即可得出大疱性鼓膜炎诊断，无须进行实验室检查。听力曲线图显示传导性聋，鼓室压图改变对大疱性鼓膜炎的诊断有参考价值。外耳道溢液的细菌或真菌培养有助于确定致病菌。计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）适合于对中耳炎性病变和中耳炎引起的颅内并发症进行评估。对大疱性鼓膜炎来说CT和MRI有检查过度之嫌，评估性价比差。大疱性鼓膜炎需与中耳先天性畸形，鼓膜外伤及感染，急性化脓性中耳炎，特发性血鼓室和颈静脉球体瘤等疾病相鉴别。

耳镜检查可见鼓膜及鼓膜附近外耳道皮肤表面大小不等、数量不等的疱疹，呈淡黄色，若合并出血可为红色或暗红色。疱疹破溃后鼓膜表面可见少量渗血，可迅速愈合。由于病变发生于鼓膜表层下，不累及鼓膜全层，鼓膜无穿孔。既往多认为大疱性鼓膜炎听力损失为传导性听力下降，但也可引起内耳耳蜗损害，出现混合型或感音神经性听力下降。其他类型的急性鼓膜炎则表现为鼓膜充血增厚，鼓膜光锥、脐部、锤骨柄、锤骨短突和前后皱襞等正常标志不清现象。

纯音测听检查
听力曲线显示为轻度传导性聋。

声导抗检查
鼓室压图可表现为As型。若合并鼓室负压或积液，则表现为C或B型。鼓气耳镜检查可以观察估摸外观和鼓膜活动情况。颞骨的高分辨率CT和MRI检查可发现鼓膜表面或外耳道壁局部隆起性软组织影。

治疗
一旦急性鼓膜炎确诊，应尽快给予镇痛、止痒、抗炎和抗组胺等药物急诊处理。急性鼓膜炎若未得到及时有效治疗，可导致鼓膜穿孔。此时，耳痛减轻，外耳道内可见脓性或脓血性分泌物。若出现继发性化脓性鼓膜感染、鼓膜穿孔和中耳乳突炎，应尽快找耳鼻咽喉专家就诊咨询。大疱未破者，用尖针无菌操作下刺破大疱可缓解疼痛。大疱已破者，保持外耳道清洁，盐酸左氧氟沙星滴耳液滴耳预防继发性感染。急性鼓膜炎若合并急性中耳炎，特别是伴有鼓室积液患者，经积极保守治疗无效后，宜尽早行鼓膜穿刺抽液或鼓膜切开引流术。可迅速缓解急性中耳炎所造成的鼓室积液症状。若多次抽液症状仍无缓解，则应选择鼓膜造孔术。鼓膜切开并置入通气管，通畅中耳腔引流，促进鼓室黏膜和咽鼓管功能恢复，有利于急性鼓膜炎的治愈。

慢性肉芽性鼓膜炎

以鼓膜表面的肉芽性损害为特点的鼓膜慢性炎症疾病，又称特发性慢性鼓膜炎。病理上，病变一般局限于鼓膜的表皮层，也可累及纤维层，但未达鼓膜内侧黏膜层。肉芽肿性鼓膜炎主要表现为鼓膜表面肉芽组织样增生。任何原因造成的鼓膜上皮损伤和缺失均可诱发鼓膜上皮糜烂和肉芽组织增生。

病因
确切病因未明，可能和以下因素有关：
①感染。因肉芽组织表面曾培养出多种致病菌，故认为本病可能是在特发性鼓膜炎的基础上，继发了细菌或真菌感染。
②外伤。挖耳所导致的外耳道皮肤破损。
③表皮抵抗力降低。外耳道进水后，外耳道皮肤和鼓膜表面表皮剥脱，继发感染，导致肉芽组织增生。
④也有学者认为是变态反应所致。有一项回顾性研究表明棒状杆菌属感染被认为是慢性肉芽肿性鼓膜炎的主要致病菌。

临床表现
患者会有耳痒等耳部不适。外耳道可见少量脓性分泌物，无臭味。鼓膜表面及周围皮肤可见颗粒状肉芽成簇分布，表面脓液附着。颞骨CT示鼓室及乳突正常。纯音测听和声导抗检查显示轻度传导性聋性改变。

诊断
依据查体鼓膜表现不难得出诊断。但要注意和慢性化脓性中耳炎相鉴别，颞骨CT可资鉴别。慢性鼓膜炎常伴发慢性中耳炎和慢性外耳道炎。慢性鼓膜炎常被误诊为慢性中耳炎，延误治疗，甚至接受不必要的中耳乳突手术等过度治疗。耳鼻咽喉头颈外科医师应注意慢性鼓膜炎的不同临床表现和查体所见。

治疗
滴耳剂可减轻鼓膜表面、外耳道和中耳腔内炎症。局部生理盐水或过氧化氢清洗；盐酸左氧氟沙星滴耳液滴耳。硼酸酒精溶液可刺激上皮生长，促进鼓膜肉芽组织被上皮取代。若有鼓膜穿孔，硼酸酒精滴耳液可刺激中耳腔黏膜，引起耳痛及鼓室内渗出增多。鼓膜表面肉芽也可以用硝酸银或三氯醋酸烧灼。若肉芽组织增生明显，可在局部麻醉下刮除肉芽，再以硝酸银或三氯醋酸烧灼。针对伴有鼓膜穿孔的慢性鼓膜炎患者应积极对症处理，中耳腔内肉芽和息肉应摘除，缓解症状，促进穿孔愈合。有学者尝试于显微镜及耳内镜下以显微器械清理鼓膜肉芽，或剥除鼓膜表层，或以二氧化碳激光消融肉芽组织，术后予抗生素抗感染，取得了良好效果。顽固病例可予联合口服糖皮质激素、抗生素治疗。