花粉症

流行病学

花粉症的发病有明显的国家和地区差别。美国花粉症患者约1400万人，人群发病率在5%以上，主要致敏花粉为豚草；欧洲发病率在0.7%～3.0%，主要致敏花粉以牧草为主；日本一些地方主要致敏花粉以杉树为主。中国花粉症发病率没有发达国家高，初步统计约为2%，主要致敏花粉为蒿属花粉。据新的统计结果表明，发达国家的花粉过敏病人数都在剧增，奥地利患花粉症人数约占总人口的16.4%，美国14.5%、日本12.5%、西班牙12.6%、挪威19.5%、瑞典21.8%、比利时23.O%、英国26.9%、法国30.7%。随着中国经济的迅速发展，工业化程度逐渐提高，花粉症大发病率会逐渐升高。

花粉症一般多见于15～40岁。有研究发现花粉症最早可发生于4～6月婴儿，60岁以上患者并不常见。但随着人类寿命延长，空气中花粉浓度增高，发病年龄也有增大趋势。花粉症男女患病率无明显差别。但在种族间有较大差异，白种人较易患病，黑种人和黄种人次之，美国印第安人却很少罹患此病。花粉症主要发生在温带地区，在潮湿、低洼和炎热的地带一般很少发生此病。研究发现花粉症除受环境因素影响外，可能还与患者遗传因素有关，可能与患者IgE基因有关。

致敏原及其特点

该病绝大部分由风媒花粉引起。中国的主要致病花粉包括蒿属、禾本科、桑科、藜科、杨属、柳属、榆属、苋属、蓖麻及葎草花粉等。花粉症发病特点是症状发作有明显季节性，可分为春季花粉症和夏秋季花粉症。春季在4～6月份，夏秋季在6～10月份。春季花粉主要以树木类花粉为主，如柏、白蜡、法桐、臭椿、松、杨、柳、榆等。这些植物花粉量大、体积小，空气中含量高，在起风的日子里更容易传播。所以春天出游时易出现花粉过敏。夏秋季的花粉主要是以草木类为主。夏秋季花粉量少但致敏性强，所以夏秋季的花粉过敏患者比春季要多，且症状也较前者重。夏秋季致病花粉主要为蒿草、葎草花粉等。花粉症发病又有明显的地区性，中国北方地区风大干燥，南方湿润多雨，因此花粉症北方为主。由于花粉症与气象条件有关，只有在致敏花粉飘散的地区才能发生过敏反应。所以，同一个人在不同的城市，得花粉症的概率也不一样，可能不经任何治疗症状自行消失。

病理

花粉症的发病包括两个阶段。第一阶段为免疫应答，也称致敏阶段。抗原进入机体后被抗原呈递细胞吞噬处理，如巨噬细胞等，而后抗原呈递细胞将处理后的抗原传递给淋巴细胞。其中T淋巴细胞主要参与细胞免疫，与细胞介导的超敏反应有关，同时T淋巴细胞中也有一类辅助性T淋巴细胞，具有辅助其他淋巴细胞的功能；B淋巴细胞主要参与体液免疫，接受抗原呈递后转变为浆细胞，分泌免疫球蛋白。在花粉症发病过程中，B淋巴细胞接受抗原呈递后，分化为浆细胞，浆细胞分泌IgE，分泌出的IgE抗体吸附在肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面而致敏。花粉症第二阶段被称为效应阶段或发病阶段，当机体再次接触同一抗原时，过敏原与吸附在细胞表面的IgE结合，在细胞表面发生特异性抗原抗体反应，导致肥大细胞等脱颗粒，释放组胺等多种介质，刺激血管、神经及腺体，导致黏膜水肿、血管内液体渗出、分泌物增多、局部刺激和平滑肌收缩等早期炎症反应，同时炎症介质可导致炎症细胞及浸润，导致晚期炎症反应发生。

临床表现

花粉症发病时主要影响患者呼吸道、眼部及皮肤等部位。耳鼻咽喉部症状：发病时患者表现为鼻、耳和腭部的痒感，连续打喷嚏和流大量清水样鼻涕。多数病人以鼻炎为首发症状，可出现交替或持续性鼻塞，部分病人可暂时失去嗅觉及味觉，病人反复搓鼻，儿童常用手掌将鼻尖向上推，可减少痒感，并可增加鼻腔通气，称过敏性姿态。由于长期推鼻向上，可产生横贯与鼻梁的皮肤皱褶，称鼻皱褶；在下眼睑的眼睑沟，皮肤有时可出现一圈黑晕，称过敏性眼晕。查体可见鼻黏膜呈苍白色、黏膜水肿，鼻道内可见到水样或黏液性分泌物。长期过敏的病人可有鼻甲黏膜水肿、肥大，甚至有息肉样变。咽喉部表现为咽痒，很多病人因此而引起刺激性咳嗽，同时伴有异物感。检查可见咽部黏膜轻度充血或黏膜干燥苍白。咽鼓管充血或堵塞可导致分泌性中耳炎，患者表现为双耳闷胀感或嗡嗡声。眼部症状，患者表现为持续性眼痒和流泪，伴或不伴有结膜充血及眼睑浮肿，患者常揉眼。支气管症状，花粉症患者由于鼻咽部受刺激及明显的鼻塞，可发生刺激性持续性的干咳，严重者可伴有支气管哮喘发作，呼吸困难，肺部听诊可闻及喘鸣音。某些花粉过敏症患者也可出现皮肤症状，表现为特应性皮炎或荨麻疹，也有花粉症患者表现为食物过敏表现。

诊断

花粉症的检测手段包括鼻部分泌物嗜酸性粒细胞涂片检查，血清IgE检测，皮肤划痕或点刺试验，以及鼻黏膜或结膜激发试验等。通过患者花粉症典型发病特点、查体及辅助检查，可以对花粉症做出诊断，同时花粉症需与常年性过敏性鼻炎、急性鼻炎等鉴别。

治疗

在花粉播散季节避免接触花粉是最理想的预防办法，但在实际生活中难以做到。由于花粉症发病期每年仅1个月左右，药物治疗能收到较满意的效果。所以大多数花粉症病人还要依靠药物治疗。

抗组胺药物是治疗花粉症的最常用的一类药物，大多能有效控制花粉症的急性鼻部及眼部症状。抗组胺药可分为两类：H1受体拮抗剂和H2受体拮抗剂，前者主要用于抗过敏，后者主要用于抑制胃酸分泌。H1受体拮抗剂（H1RAS）传统地按其药理作用不同分为第一代抗组胺药物、第二代抗组胺药物和第三代抗组胺药物。以苯海拉明、马来酸氯苯那敏和异丙嗪等为代表的第一代抗组胺药物因具有较强的中枢神经抑制作用，而逐渐被无明显镇静作用的第二代抗组胺药物所取代。而部分二代抗组胺药物由于发现有较明显的心脏毒性而逐渐减少使用（如特非那定、阿司咪唑等），地氯雷他定、非索非那丁、左旋西替利嗪等第三代抗组胺药物已在临床上应用。对于鼻部症状患者，还可以局部使用鼻喷抗组胺药物，如盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂等。

糖皮质激素可以有效地改善鼻部症状，但也要根据患者病情合理使用。糖皮质激素治疗花粉症可全身用药，也可局部用药。全身用药通常是口服，一般来说需要全身用药（口服）的机会较少，仅适用于急性、症状较严重的变应性鼻炎和有季节性的花粉症的患者，口服泼尼松每天30～40毫克，于晨起一次服用，连用7天或症状控制后逐渐减量，避免长期服药，并注意不良反应的发生。局部应用糖皮质激素鼻喷剂是治疗花粉症的一线用药，糖皮质激素鼻喷剂是人工合成的类固醇药物。用药后经鼻黏膜吸收，无明显副作用，是一类有效而安全的药物。鼻内应用类固醇药物有丙酸氟替卡松鼻喷雾剂、布地奈德鼻喷雾剂、糠酸莫米松鼻喷雾剂等，这类药物的特点是降低鼻黏膜的炎性反应，对鼻痒、流涕、喷嚏和鼻堵塞有明显的效果，用药后24～48小时产生治疗作用，局部副作用少见，偶见鼻腔干燥感和血性鼻分泌物等。

如果鼻堵塞严重影响生活、工作的话，可配合减充血剂适当使用。如盐酸羟甲唑啉鼻喷剂、盐酸赛洛唑啉鼻喷剂，这类药物可以快速缓解鼻塞。一般使用不超过七天。长时间使用可导致药物性鼻炎。

白三烯拮抗剂代表药物包括孟鲁司特钠，其是一种口服的白三烯受体拮抗剂，能特异性抑制气道中的半胱氨酰白三烯受体，从而达到改善气道炎症，有效控制哮喘症状。适用于成人和1岁以上儿童哮喘的预防和长期治疗及过敏性鼻炎的治疗。肥大细胞稳定主要代表药物为色甘酸钠，其作用机制是稳定肥大细胞膜，制止肥大细胞释放组胺、白三烯、5-羟色胺、缓激肽及慢反应物质等致敏介质，从而预防过敏反应的发生。

严重的花粉过敏可伴发有支气管哮喘。因此治疗哮喘药物也是花粉症常用药物之一。吸入型糖皮质激素是慢性持续性哮喘治疗的首选药物。吸入型糖皮质激素不良反应较少,主要不良反应有咳嗽、声音嘶哑、口咽部念珠菌感染等。在吸入药物后用水漱口以及使用储物罐可预防口咽部念珠菌感染。证据表明吸入量低于500微克丙酸倍氯米松或其他等效剂量药物对成人不会有全身不良反应，但个别患者在使用小剂量时也可能出现全身不良反应。新型的环索奈德是一种小颗粒吸入型糖皮质激素，可以到达远端细支气管，甚至肺泡。吸入肺内后在酯酶作用下生成有活性的去异丁酰基环索奈德，其活性是环索奈德的100倍。哮喘发作时可经口吸入支气管舒张剂，如β2受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林等），或M受体拮抗剂如异丙托溴铵等。因为长时间地使用β2受体激动剂治疗支气管哮喘，会造成β受体功能的下降，并增加呼吸道的反应性，所以在临床治疗中不建议长期的使用。哮喘严重者需住院治疗。

除了常规用药外还可以采用特异性免疫治疗即脱敏疗法。方法是用致敏花粉浸液以小量渐增的方式进行注射，以提高患者对致敏花粉的耐受能力。耐受能力的提高可能是由于体内产生特异性免疫球蛋白IgG，它在血循环中可以捕获花粉抗原，与之中和，使花粉抗原不能与肥大细胞结合。同时，机体内IgE含量下降，这样可防止或减轻哮喘发作。免疫疗法需要治疗多长间因个体差异而二不同，根据症状建议坚持3～5年的治疗。

预防

避免与变应原接触。花粉是难以避免的变应原，最好在发病季节居于室内，关闭门窗以减少室外致敏花粉的进入。尽量减少高蛋白质、高热量的饮食，少食用精加工食物。有过敏史的人，如支气管哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹、过敏性皮炎或湿疹这一类的病人，尽量少去花草、树木茂盛的地方，更不要随便去闻花草；外出郊游时最好戴上帽子、口罩、眼镜和穿长袖的衣物，尽量避免与花粉直接接触。不要在室外晾衣服，否则衣服、被单、床单等容易沾染花粉。经常开车的人可考虑使用车载空气过滤器，防止花粉通过空调进入车内。

有过敏史者在开花季节前就应加以重视，需提前一至两周用药，不能等到发病才开始治疗。现在很多抗过敏药物，不光有治疗作用，还有预防的功效。因此，在花粉还没飘散之前就开始服用抗过敏药物，以减少过敏症状的发作。