闭合性气胸

病理及分类

闭合性气胸根据胸膜腔积气量及肺萎陷程度可分为小量、中量和大量气胸。小量气胸指肺萎陷在30%以下，病人可无明显呼吸与循环功能紊乱。中量气胸萎陷在30%～50%，而大量气胸肺萎陷在50%以上，均会出现胸闷、气急等低氧血症的表现。

病因

闭合性气胸为常见的自发性气胸之一。闭合性气胸多为肋骨骨折的并发症。肋骨断端刺破肺表面，胸腔含气组织破裂后，气体进入胸膜腔。患侧肺被压缩萎陷，并压迫闭合了破裂口，使破口闭合不再漏气，胸膜腔内的气体不再增多，形成闭合性气胸。此时，胸腔内压为正压。由于两侧胸腔压力不平衡，纵隔被推移向健侧，在呼吸运动中，两侧胸腔内压力的变化接近，纵隔无明显摆动。如肺裂伤有空气送入胸膜腔，裂口随即封闭不再漏气；或是小的胸壁穿透伤，伤口小，空气一度进入胸膜腔后，胸壁伤口立即闭合，胸膜腔不再与外界相通。另外也有医源性损伤，如颈、胸部有创检查和胸部针灸等。

临床表现

气胸发作时患者均有呼吸困难，其严重程度与发作的过程、肺被压缩的程度和原有的肺功能状态有关。年轻的呼吸功能正常的患者，可无明显的呼吸困难，即使肺被压缩大于80%，亦仅能在活动时稍感胸闷，而患有慢性阻塞性肺气肿的老年患者，肺被轻度压缩就会出现明显的呼吸困难。

急性发作的气胸症状可能更明显；而慢性发作的气胸，健侧肺脏可以代偿性膨胀，临床症状可能会较轻。气胸发作时常突然出现尖锐性刺痛和刀割痛，与肺大疱突然破裂和肺被压缩的程度无关，可能与胸膜腔内压力增高、壁层胸膜受牵张有关。疼痛部位不固定，可局限在胸部，亦可向肩、背、上腹部放射。明显纵隔气肿存在时，可出现持续的胸骨后疼痛。疼痛是气胸患者最常见的主诉，而且在轻度气胸时，可能是唯一症状。偶有刺激性咳嗽。

小量气胸患者症状较轻无明显症状，或偶尔出现胸闷、胸痛；中、大量气胸时患者可有胸闷不适、气喘气急、咳嗽、针刺样或刀割样胸痛等症状，发病较急，严重者会出现明显呼吸困难和低氧血症。患侧胸部饱满，听诊时呼吸音减弱或消失。当气胸严重引起呼吸和循环障碍时，患者会出现心律失常、呼吸加快、皮肤发紫、疲乏无力等症状。当气胸合并出血且出血量较多时，患者会出现面色苍白、血压下降等休克症状。

诊断

首先通过胸部的视诊、叩诊和听诊来进行判断。观察胸部的起伏及有无胸廓塌陷，胸部叩诊是否为鼓音，听诊时呼吸音是否减弱或消失，都有助于本病的诊断。

胸部X线是最主要的检查方式，会显示不同程度的肺部受压和病变情况。患者的肺部X线常表现为典型的外凸弧形气胸线，大量气胸时，肺组织受压可表现为圆球形阴影。

胸部计算机断层扫描（CT）对气胸大小的判断、小量气胸的确诊以及肺大疱和气胸的鉴别等方面，比X线更敏感和准确，此外还可以看到胸腔内的低密度气体影和萎缩的肺组织。

胸部超声检查对于钝性创伤后气胸的鉴别更敏感，此外可以用来进一步确认和排除诊断。

治疗

少量气胸一般予以氧气吸入后，胸腔内积气一般会在1～2周自行吸收。大量气胸需进行胸膜腔穿刺，或进行胸腔闭式引流术，排除积气，促使肺尽早膨胀，同时积极给予预防性抗感染治疗。对于肺功能差者及老年人，以及有其他部位严重合并伤者，例如，重型颅脑伤和重度休克病人，对闭合性气胸的处理应持积极态度，治疗中警惕发展为张力性气胸。对于反复发作的气胸则可考虑手术治疗。

转归预后

闭合性气胸只要正确处理及治疗，大部分患者可得到缓解和治愈，预后良好。当患者没有及时治疗时，可能会出现脓胸、血气胸等并发症，但积极治疗后可以治愈。条件允许时，患者在治疗后2～4周应复查，以评估疗效及发现潜在的肺部疾病。