原发性下肢深静脉瓣膜功能不全

病因

下肢深静脉瓣膜功能不全可分为先天性、原发性、继发性三种。原发性指不明原因的发生深静脉瓣膜功能不全，可能与慢性咳嗽、长期站立或坐位、便秘等相关，这一点与单纯性下肢静脉曲张相类似。松软多余的瓣叶尖可以导致静脉瓣脱垂，影响瓣叶关闭。或者静脉压力长期升高导致静脉被动扩张，瓣膜结构虽然正常，但相对性关闭不全。这都是原发性深静脉瓣膜功能不全的发病机制。髂股静脉瓣膜功能受损后，下肢静脉压力增高并向远端转移，远端静脉瓣膜功能逐级受到损害，出现功能不全。因此本病瓣膜功能受损的特点是由近端向远端发展，且破坏整个下肢静脉系统，包括深静脉、浅静脉及交通支静脉。长期的静脉压升高、静脉瘀滞可以导致末梢皮肤氧与代谢产物交换障碍，从而发展成皮肤营养障碍改变，如皮肤色素沉着、溃疡等，其发生机制本质上是慢性炎症改变。

临床表现

症状与单纯性下肢静脉曲张类似。一般表现为下肢浅静脉曲张、浮肿、下肢沉重、坠胀感，症状加重可出现皮肤营养障碍性改变，如皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、溃疡等。
①浅静脉曲张。一般多见于大隐静脉行程区域，亦可同时累及小隐静脉，单独小隐静脉曲张较为少见。
②肿胀。一般发生于踝关节周围及小腿，少见大腿肿胀。患肢小腿周径较正常增大不多于3厘米。站立、行走后可加重，卧床休息、患肢抬高后肿胀可减轻。
③肢体疼痛。多为行走后患肢小腿沉重、紧迫、无力、胀痛。患肢抬高休息后胀痛可明显减轻。合并血栓性静脉炎时可出现曲张静脉处刺痛。
④皮肤营养障碍性改变。多为足靴区或胫前皮肤色素沉着，随时间延长，皮肤色素沉着区域可逐渐扩大。可伴有皮疹、瘙痒等改变。溃疡多位于内踝，初始为单发，严重时可为多发溃疡或溃疡面积增大。长期慢性溃疡可诱发局部皮肤癌。

根据症状轻重可将本病分为三级：
①Ⅰ级。静脉曲张程度较轻，范围局限；肢体轻度肿胀，患肢周径较对侧增大小于1厘米；久站后胀痛；不伴皮肤改变。
②Ⅱ级。静脉曲张广泛明显；肢体中度肿胀，患肢周径较对侧增大1～2厘米；久站后胀痛明显；可伴有轻度皮肤色素沉着。
③Ⅲ级。静脉曲张广泛明显；肢体明显肿胀，患肢周径较对侧增大，大于2厘米；稍活动后即可出现下肢胀痛；伴有明显皮肤营养障碍性改变。

诊断

该病症状与单纯性下肢静脉曲张类似。单从临床症状无法确诊本病，必须实验室检查明确深静脉瓣膜情况才能确诊。实验室检查包括：
①下肢活动静脉压测定，通过记录小腿肌泵活动前后足背浅静脉压力判别下肢静脉瓣膜功能。正常下肢活动静脉压为10～30毫米汞柱，单纯性静脉曲张活动静脉压为25～40毫米汞柱，合并交通静脉瓣膜功能不全者活动静脉压为40～70毫米汞柱，深静脉瓣膜功能不全者活动静脉压为55～85毫米汞柱。
②彩色多普勒超声，可用于测定下肢深、浅静脉管径、管腔通畅情况及静脉血流方向及流速、瓦尔萨尔瓦动作时静脉逆流情况。
③静脉造影，下肢静脉造影可分为顺行造影及逆行造影。下肢静脉顺行造影由患肢足背静脉处推入造影剂，顺血流方向检查；逆行造影由股静脉穿刺，与髂静脉处推入造影剂逆血流方向显示静脉情况。顺行造影可以显示深静脉通常情况，并可观察深静脉与浅静脉瓣膜结构与功能。逆行造影主要观察造影剂逆流情况，根据逆流程度，可分为五级：
①0级，无造影剂逆流。
②1级，逆流不超过大腿上段，即股静脉第1～2对瓣膜。
③2级，逆流超过大腿上段但未超过膝关节。
④3级，逆流超过腘窝至小腿。
⑤4级，造影剂严重逆流至小腿深静脉，甚至踝关节。

该病除需行下肢深静脉瓣膜功能检查与单纯性静脉曲张鉴别外，还需与继发性瓣膜功能不全、下肢血管畸形等鉴别。
①继发性下肢瓣膜功能不全，多为继发于下肢深静脉血栓形成的下肢深静脉血栓后综合征。此时肢体肿胀较本病明显，可见大腿、腹股沟区甚至会阴部、下腹壁静脉曲张。常合并下肢皮肤营养障碍性改变。体格检查时下肢深静脉通畅试验阳性，彩色多普勒超声及下肢静脉造影可以显示下肢深静脉内血栓形成，可同时伴有瓣膜破坏。
②下肢血管畸形，包括克利佩尔-特农纳综合征、先天性动-静脉瘘等，除有下肢浅静脉曲张外，尚伴有肢体其他异常。如先天性动-静脉瘘表面皮肤温度升高，可以触及血管震颤，听诊可闻血管杂音，肢体远端可以出现缺血坏死改变；克利佩尔-特农纳综合征可以出现皮肤葡萄酒色斑，患肢增粗增长等改变。动脉或静脉造影可以提供影像学鉴别诊断依据。

治疗

包括非手术治疗和手术治疗。

非手术治疗即患肢抬高、穿循序减压弹力袜无效，表浅静脉曲张已行手术治疗（见单纯性下肢静脉曲张），下肢静脉高压症状仍不能改善时，该病可以考虑手术治疗。手术治疗的目的是解除深静脉系统纵向反流，现在认为修补近端一对瓣膜已足够解除症状。

手术治疗可以取腹股沟纵切口以暴露股静脉第一二对瓣膜及附近的股深静脉、股浅静脉。静脉显露后应试行分别阻断瓣膜远近端血流以评判瓣膜功能，若阻断瓣膜远端血流后远端静脉仍充盈则说明瓣膜功能不全。可于术中试行评判限制股静脉扩张后瓣膜功能，若此时瓣膜功能改善，则可行瓣膜外修补术或外包裹术。另外还需仔细分离静脉外膜以辨清瓣膜附着线，若瓣膜附着线难以辨认，则说明瓣膜功能不全可能源自深静脉血栓后遗症。具体术式如下：
①静脉内瓣膜成形术。控制股总、股浅及股深静脉后，辨认第一对瓣膜，纵行切开静脉壁，暴露瓣膜。以7-0 Prolene线将多余塌陷的静脉瓣膜缝至静脉壁上，一般缩窄20%左右即可见瓣膜绷直，关闭完全。再关闭静脉切口，缝合伤口。
②静脉外瓣膜成形术。与静脉内瓣膜成形术不同的是，在暴露控制静脉后，不打开静脉管腔，于静脉外壁辨清瓣膜附着线，以Prolene线于静脉腔外纵向缝合两片瓣膜附着线，缩小瓣叶之间的夹角，同样达到使瓣膜绷直合拢的目的。由于该术式不是直视下操作，虽然可避免静脉操作引起的并发症，其远期效果尚不如静脉内瓣膜成形术。
③静脉瓣环缩术。该术式主要适用于分离静脉时静脉痉挛后瓣膜可恢复正常功能的患者。暴露股静脉后，可取自体大隐静脉或人工血管环形包绕瓣膜处股静脉，将自体或人工血管缩窄缝合至静脉无反流，将包裹的移植物固定于外膜上以防移位。
④静脉瓣膜移位术。该术式可应用于股浅静脉瓣膜功能不全，但股深静脉或大隐静脉近端有至少一对功能完好的瓣膜。于腹股沟处暴露股总静脉、股深静脉、股浅静脉及大隐静脉，分别判断各静脉瓣膜功能情况。确定股浅静脉瓣膜功能不全，股深静脉或大隐静脉近端瓣膜功能完好后，于股浅股深静脉汇入口处切断股浅静脉，近端结扎。将瓣膜功能受损的股浅静脉以端端或端侧吻合至股深静脉或大隐静脉完好的瓣膜远端。
⑤静脉瓣膜移植术。当瓣膜已被彻底损坏时可使用此术式。即取一段瓣膜功能完好的上肢深静脉置换被破坏的股浅静脉瓣膜，一般使用腋静脉。所有瓣膜修复术都应预防性使用抗生素，阻断静脉前应静脉应用肝素预防血栓形成。术后低分子肝素与华法林重叠使用3天后停用低分子肝素，单独口服华法林抗凝。调整国际标准化比值于2.0～2.5。术后应长期穿循序减压弹力袜促进下肢血液回流。

预后

该病若不经治疗可导致下肢肿胀、皮肤色素沉着、顽固性溃疡等。各种瓣膜修复术预后良好，5年瓣膜功能完好率可达60%～70%，下肢静脉高压及代谢产物积聚症状可得到改善。