种植体周炎

菌斑生物膜及其微生物是植体周疾病的始动因素，这一点已被许多研究所证实。除此之外，还有许多因素会促进植体周疾病的发生和发展，如􀂯负载过重、患有牙周疾病，吸烟、酗酒、患有糖尿病等系统性疾病、服用二磷酸盐药物等；此外，植体表面结构、种植修复体的上部结构、植体周围的软硬组织缺陷等也会影响疾病的发生和发展。

1.植体表面的菌斑生物膜

与牙周疾病类似，菌斑聚集是导致植体周疾病的始动因素，菌斑生物膜中的致病菌可以引起种植体周的感染，造成牙槽骨的吸收，继而导致植体松动，以至种植修复失败。

植体粗糙面有利于细菌的黏附，是光滑面的2～4倍，因此，植体的粗糙部分均应植入牙槽骨内，而对暴露于口腔内的光滑部分，在临床检查和治疗中也应注意保护，避免使其损伤而形成粗糙面。植体基台表面也是菌斑易于附着和堆积部位。

植体周菌斑生物膜微生物的特点有：植体周健康部位的菌斑内主要含革兰氏阳性（G+）需氧或兼性厌氧球菌及非能动菌，优势菌多为链球菌和放线菌。当软/硬组织存在炎症病损时，植体周的菌斑主要由革兰氏阴性（G-）厌氧菌及螺旋体等组成，如牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、直肠弯曲菌、微小消化链球菌、具核梭杆菌、螺旋体等，也能发现少量的伴放线聚集杆菌。植体周探诊深度大于6毫米时，可培养菌的总量比健康部位增多20倍，其中厌氧菌明显增多，能动菌占总菌量的50%，其菌斑生物膜结构与龈下菌斑生物膜结构相似。失败的种植体龈下有大量螺旋体、丝状菌、能动菌和弯曲菌、梭杆菌属和产黑色素类杆菌属[注]，螺旋体在活动病损中占较高的比例（可达50%以上）。总之，感染失败植体的黏膜下细菌与慢性牙周炎相似。

部分缺牙患者与无牙颌患者的植体周菌斑的组成有所不同。部分缺牙者的种植牙和天然牙的龈下细菌种类几乎无差异，菌斑中常见牙龈卟啉单胞菌、螺旋体等牙周致病菌，这表明部分缺牙患者口内残留的天然牙的牙周袋可作为致病菌的贮库，是植体表面定植细菌的来源，使致病菌传播并定植于植体周，一定条件下就会引发炎症反应。因此，患者口腔内其他天然牙的牙周状况会对植体周组织的健康产生影响，未经治疗的牙周炎患者植体的失败率高，故施行种植修复前必须彻底治疗口腔中存留牙的牙周炎，在牙周感染控制后再进行种植修复。全口拔牙并不能消除牙周致病菌，只是细菌数量明显减少，原因在于拔牙后唾液、舌背、扁桃体和口腔其他黏膜表面均可存留细菌。牙周炎的易感者也将是植体周炎的易感者。因此对于全口牙因牙周炎拔除的患者，也要关注植体植入后植体周组织的健康维护。

与天然牙相比，菌斑导致的病损在植体周更为明显，累及的组织更广泛。如果菌斑向根方迁移，炎症浸润层可扩散至骨膜上的结缔组织层，并可达骨髓腔。炎症细胞的产物可以导致破骨作用，形成临床及Ｘ线片上可见的支持骨丧失。如果仔细地、经常地去除植体表面的菌斑，能显著减少袋内细菌总数，增加革兰氏阳性菌的比例，减少螺旋体、牙龈卟啉单胞菌和中间普氏菌的比例，因此，应强调菌斑控制和口腔卫生对种植患者的重要性。

2.局部因素

包括局部菌斑滞留、牙􀂯负载过重、骨量不足或骨结合不完全、植体周的软组织状况、植体表面及类型等。

①局部菌斑滞留因素

黏结修复体的黏结剂溢出，在局部形成菌斑滞留区，易导致局部感染。修复体各成分之间不密合、修复体的位置不恰当、形成无法进入进行菌斑控制的区域。

②牙𬌗负载过重

负载过重是植体周炎发病的重要促进因素。它导致植体-骨界面产生微小骨折，形成垂直骨吸收，继而上皮和结缔组织向根方增殖移行，包绕植体。在植体周组织存在感染和炎症时，􀂯负载过重会加重菌斑引起的骨吸收，使疾病进展大大加速。

另外，植体周围无牙周膜，缺乏本体感受器，对受力和位移的感觉较迟钝，不能对过度的和方向不适当的受力通过反射弧途径有效地“自身保护”，更增加了受创伤的机会。此外，当邻牙在受到同样较大咬合力时，由于有牙周膜的存在会有一定程度的下沉，而植体为骨结合，只能有极微小的下沉，如果修复时没有考虑到这一点，就会使植体承受过大􀂯力，形成创伤。

③骨量不足或骨结合不完全

骨的质和量影响着植体的骨结合。下颌骨的骨皮质较厚，且骨小梁也致密，初期稳定性和后期的骨结合较好，而上颌骨的骨密度常低于下颌骨，初期稳定性和后期的骨结合也往往不如下颌骨。

牙槽嵴骨量不足，有骨缺损，又未能进行成功的骨增量手术，植体的粗糙面在该区域未能被骨组织包绕形成骨结合，只是被软组织覆盖，或者骨结合不完全，一方面影响对􀂯力的承担，另一方面，当植体周感染时，粗糙面就会暴露于菌斑中，菌斑在其上附着，难以清除和治疗，加快植体周疾病的发展。

④植体周的软组织状况

在植体周软组织附着类型中，有角化的牙槽黏膜附着更有利于植体周的稳定。如果植体周围为非角化的牙槽黏膜，往往不易控制菌斑，只要维持良好的口腔卫生，也能保证软组织的健康；若植体周围黏膜反复发炎，可采用膜龈手术形成附着黏膜，以利于口腔卫生的维护。

⑤植体表面及类型

植体的表面对骨结合具有明显的影响，粗糙表面形成更大面积的骨结合，然而一旦植体周的感染到达植体的粗糙表面，则很难清除，因此，植体周炎在粗糙面的发展速度更快，更显著。

二阶段式植体在愈合期完全埋植黏膜下，不易感染牙周致病菌；义齿上部结构为覆盖义齿时，易于清除菌斑，而固定义齿难以控制菌斑；义齿黏膜面外形设计不合理或未充分抛光，会促使菌斑聚集。

3.牙周炎及牙周炎病史

牙列缺损患者的余留牙的龈下菌斑中细菌可移居到植体周，如果余留牙患有牙周炎，牙周致病菌就会转移至植体周，引起植体周围炎。

研究显示，牙周炎患者即使在经过牙周治疗后，其植体周炎的发生率也要高于非牙周炎患者。不言而喻，患牙周炎而未经牙周治疗的患者其植体周炎的发生率会更高。对植体观察10年以上的研究显示，经过牙周治疗的牙周炎患者在种植后植体周炎的发生率为16%～28.6%，而相应的非牙周炎患者的发生率仅为2.2%～5.8%，尽管牙周炎患者在经过牙周治疗后才进行种植治疗，其发生植体周炎的比例仍显著高于非牙周炎者。由此提示医生和患者，在种植前须先行牙周状况检查及牙周炎治疗，待病情稳定后再决定可否施行种植牙修复。

4.吸烟和酗酒

吸烟是植体周围骨丧失有关因素中最为重要的因素之一。研究显示，吸烟者每年植体边缘骨丧失为非吸烟者的2倍；如果吸烟者同时伴有口腔卫生不良，其骨丧失量是不吸烟者的3倍；吸烟量与骨吸收的程度呈正相关关系；种植术前后戒烟者可减少牙槽骨的吸收。早期植体周炎患者在接受治疗的同时配合戒烟，能明显改善预后，戒烟者比继续吸烟者的植体周围组织破坏减轻，继续吸烟者尽管接受治疗，仍可能会有进一步的植体周围组织破坏。有牙周炎病史并且吸烟的患者发生植体周围骨吸收的风险高于有牙周炎病史但不吸烟的患者。

酗酒是已被认识到的一个植体周炎的危险因素，饮酒量大于10克/天的患者边缘骨吸收的量甚至大于吸烟者。

5.全身系统性疾病及服药情况

如果患者患有糖尿病等全身系统性疾病，会影响植体的愈合，并可能影响植体周组织对菌斑微生物等刺激因素的反应。

糖尿病能改变宿主对创伤的愈合能力。由于患者中性粒细胞的趋化性能降低，吞噬活动减弱，故而易感性增加。对于血糖未控制或控制不佳的患者，不应进行种植手术，待血糖得到控制后再行手术。

骨质疏松和曾进行过放射治疗的部位应视为种植禁忌证。

对于治疗骨质疏松而服用二磷酸盐的患者，应特别加以注意，因不断有因服用二磷酸盐导致骨坏死的报道，因此，服用二磷酸盐被认为是影响种植效果的一个重要危险因素。

二、植体周组织的检查

在种植修复体完成后，应定期对植体及植体周组织进行检查，以便能及早发现植体周疾病，尽早做出诊断和治疗，从而阻止疾病的进展。

1.植体周的卫生状况

应注意检查种植修复体表面的菌斑和牙石量，包括检查植体基台连接处、种植修复体软组织面、金属支架及义齿盖嵴部与植体颈部之间的间隙等部位的菌斑和牙石。

2.植体周黏膜的检查

观察植体周黏膜色、形、质的变化。观察有无充血、出血、肿胀，有无增生，有无瘘管形成。

3.溢脓

注意观察植体周沟有无溢脓。溢脓是感染和炎症病变存在的结果，与牙周炎一样，植体周围组织炎症时，龈沟中白细胞数目增多，约为健康植体的5倍，当植体周围有溢脓时，表明已有大量中性粒细胞浸润，炎症已到晚期。如果存在溢脓，常表示有导致骨吸收的植体周围炎的存在。

4.探诊

探诊是检查植体周组织的重要检查手段。使用普通牙周探针进行轻压力探诊（0.2～0.25牛），是被推荐的评估植体周组织的方法，探诊时如果压力过大，黏膜与植体表面的附着会被机械损伤，黏膜向侧方和根方移位，探针尖端会终止于接近牙槽骨的水平，因此对植体周探诊时应控制探诊力量。

应探查植体周袋的探诊深度、附着丧失量和有无探诊出血。成功植体的平均探诊深度（probing depth; PD）小于3～4毫米，但不同的植体系统、不同的植入方式和植入时的软组织高度都会影响植体周的探诊深度。有研究显示PD在2～6毫米时植体可保持稳定。探诊深度如果大于5毫米，厌氧菌存在的机会增加，故有学者将PD＝5毫米作为植体周组织健康与炎症的阈值。失败植体的PD值增大。

定期检查很重要。在定期检查中发现探诊深度加深是更重要的指标，往往是植体周炎导致骨吸收的最早出现的临床表征。

附着水平（attachment level，AL）能准确地反映组织破坏情况。植体－基台连接处可用作参考点。探诊力量的大小，组织的炎症状况对探诊结果有影响，在健康或仅有黏膜炎的植体周，探针尖止于结合上皮的基底，即反映了结缔组织附着水平。植体周炎时，探针尖止于炎症细胞浸润的基底，接近骨面。

轻探诊出血是诊断植体周疾病（黏膜炎和植体周炎）的有效指标。植体周软组织如果存在炎症，探诊后会有出血。

探诊出血和探诊深度是诊断植体周组织健康状况较敏感的指标。

5.松动度

与自然牙不同，即使植体周组织的炎症很重，只要有部分骨结合存在，种植体就不松动，一旦植体出现松动，往往植体周的骨结合基本丧失，种植失败。因而植体的临床动度不能用于检测早期病变。

6.X线检查

成功的植体周围无X线透影区，承受􀂯力后第一年的骨丧失不大于2毫米，以后每年的骨丧失不大于0.2毫米。由于植体有明显的肩台、螺纹等外形特征，为骨高度的测量提供了一定的参考依据。用平行定位投照根尖片及计算机数字减影技术对骨高度进行纵向测量，提高了检测的灵敏度。锥形束CT的引入为植体周骨情况的检查提供了另一种有效的方法。

三、临床表现和诊断

用轻力（0.25牛）探诊后的探诊深度是植体周炎诊断的基本指标之一。在间隔一段时间的探诊检查中探诊深度加深，并伴有探诊出血、溢脓，表示可能有附着丧失和骨的吸收。

植体周围骨的吸收是植体周炎的关键指标。X线检查显示植体周支持骨嵴顶的高度较手术后即刻时骨的高度降低2毫米以上，被认为有骨吸收。

因此，植体周炎具有植体周黏膜炎的所有症状，除此之外，临床检查还可见植体周袋的形成，探诊深度增加，溢脓，瘘管形成，严重者可出现植体松动（见图）。由于植体周组织的防御能力较弱，炎症进展快，往往在数月内就可造成植体松动、脱落。一旦出现植体的松动，则认为种植失败，需取出植体，进行其他修复或考虑重新种植修复。

四、治疗

基本原则是持之以恒地彻底去除菌斑、控制感染、消除植体周袋、制止骨丧失、诱导骨再生。治疗包括非手术治疗和手术治疗。

1.机械性清除菌斑

在种植修复体上有沉积的菌斑、牙石，植体黏膜探诊出血阳性，无溢脓，探诊深度≤4毫米，可采用机械方法清除天然牙齿及种植义齿各个部分的菌斑、牙石。去除牙石可采用超声洁治或手工洁治，超声洁治时使用碳纤维工作头或钛工作头，手工洁治也可用与植体同样硬度的钛刮治器。可用橡皮杯和抛光膏抛光植体表面以清除菌斑，最近新出的喷砂材料如甘氨酸等可用于植体的清洁。

2.氯己定的应用

如果植体部位有探诊出血阳性、溢脓或无溢脓、探诊深度4～5毫米，首先要机械清除菌斑和牙石，在此基础上还应使用氯己定治疗。

氯己定是广谱抗菌剂，因此又称抗菌剂治疗。氯己定的应用方法是每日用0.12%～0.2%氯己定含漱，在植体周袋部位用0.2%～0.5%氯己定冲洗，或在感染部位局部应用0.2%氯己定凝胶。抗菌剂治疗一般需持续3～4周的时间。

3.抗生素治疗

如果植体部位有探诊出血阳性、溢脓或无溢脓、探诊深度≥6毫米、且X线片显示有骨吸收，但骨吸收≤2毫米，应首先进行机械治疗和应用氯己定抗感染治疗，在此基础上还必须使用抗生素。这时的植体周袋内往往存在牙周致病菌——革兰氏阴性厌氧菌，配合使用抗生素以便消除或减少致病菌，达到软组织愈合的目的。

在持续10天的氯己定治疗期间，联合应用直接抗厌氧菌的抗生素甲硝唑或替硝唑，全身给药。也可局部使用控释抗生素，只有能动态释放抗生素的装置才能获得成功的临床结果，并且抗生素必须能保持在局部发挥作用至少7～10天，浓度足以穿透菌斑生物膜。

4.手术治疗

如果经过上述非手术治疗后，植体周部位的感染已得到控制，但骨缺损大于2毫米，对这些病例还需进行手术治疗。

手术种类有切除性手术和再生性手术。切除性手术目的是使袋变浅，修整骨外形，清除种植体表面的菌斑牙石使之光洁。再生性手术是在清创的基础上，促使植体周的骨组织再生，同样使袋变浅。是进行再生性手术还是切除性手术，需根据局部骨吸收的程度和范围来决定。由于骨吸收后暴露于病变内的植体表面粗糙，植体表面的菌斑微生物感染难以彻底清除，这常常导致骨再生性治疗难以获得成功。因此，能否有效清除植体表面的菌斑微生物的感染，是获得成功治疗的关键。

5.其他手术

有些患者植体颈部包绕的软组织无角化，且反复发生黏膜炎，对此类患者可做角化组织增宽的膜龈手术，在植体周重建角化附着黏膜，从而有利于植体周的菌斑控制。

6.植体的移除

如果植体周的探诊深度超过8毫米，探诊出血阳性，有溢脓，或有瘘管或窦道，并且植体松动，X线片显示骨吸收已达植体的全长，整个植体周围都有低密度影像，此时应及早将植体移除。

预防

1.种植前后对口腔卫生状况的要求

已决定采用种植修复的患者必须建立良好的口腔卫生习惯，种植前全口菌斑应控制在20%以下，慢性龈炎患者应已治愈；牙周炎患者经过牙周治疗后病情得到控制，牙周组织健康状况已得到恢复；吸烟者戒烟；患者有良好的依从性。种植后仍保持良好的口腔卫生习惯，终生定期地请专科医生进行专业护理。

2.植入后的维护

自身维护：患者自我维护的方法包含机械性菌斑控制和化学性菌斑控制。机械性清洁种植体的工具有间隙刷、单束牙刷、牙线、橡皮头等。化学性菌斑控制是局部用0.12%～0.2%氯己定等含漱剂含漱或擦洗，含漱可以每天两次，每次含漱1分钟。

定期复查和维护：植体的长期成功很大程度上取决于植体周软硬组织的健康和适当的咬合力分布。术后1年内至少应每3～6个月复查1次，之后应每年复查至少1次。

复查的内容应包括：菌斑控制状况；余留牙牙龈和植牙黏膜的颜色变化，外形及肿胀情况；探诊出血及溢脓等；仔细地探查探诊深度和附着水平的变化；拍摄X线片，以了解植体行使功能期的骨变化；如有条件，还可监测植体周细菌成分的变化，这将有利于评价植体周组织的健康情况及评价致病的病因和选择抗生素等；定期去除牙石及菌斑。

定期到医院请专业医生去除植体的菌斑及牙石，如能取下植体上部结构进行清洁更好。超声洁治既省时，又对钛种植体表面无损伤。塑料洁治器对钛植体表面亦无损伤，但效率低。橡皮杯和磨光糊剂可用来去除菌斑和抛光。