脑动脉硬化症

病因及发病机制

脑动脉硬化症的本质是脑血流量的减少，其发生基础是脑内弥漫性的动脉硬化。这种脑血流量的减少很广泛，有严重的闭塞、不同类型的动脉狭窄，也有由于动脉硬化所致的管壁僵硬，其舒缩调节下降所致的脑血流调节障碍。由于是弥漫性的，其侧枝循环代偿能力低下。由此导致的一系列由于脑血流量下降所致的各种表现。脑动脉粥样硬化与高血压病密切相关，长期高血压会导致脑血管壁发生一系列变化，最终导致动脉壁粥样硬化损害。其他与之相关的可干预的危险因素有糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、吸烟、酗酒、肥胖、全身动脉粥样硬化、口服避孕药、情绪应激、抗凝治疗等，但是高血压病为最重要的危险因素。

临床表现

脑动脉硬化常发生于中老年人，男性多于女性，有高血压、糖尿病、高脂血症、长期吸烟、饮酒及精神紧张等危险因素的患者多见。该病未引起血管并发症和脑供血障碍前可无症状。主要表现有：
①TIA或脑梗死。由于脑动脉硬化所致的动脉狭窄，有发生TIA或脑梗死的可能，临床症状和体征与发生病变血管的区域有关。
②脑出血。动脉硬化有发生血管脆性增加导致血管破裂、脑出血的可能，其表现与出血部位及出血量密切相关。
③非特异性症状。如头痛头晕、乏力、注意力不集中、记忆力减退、情绪不稳、思维迟缓、睡眠障碍等，病情起伏波动。
④眼底动脉硬化。可以在体观察动脉情况，脑动脉硬化时眼底动脉多数也会有动脉硬化表现，眼底镜观察可见动脉变细，反光增强，严重者呈银丝状及动静脉交叉压迹。
⑤其他慢性表现。由于既往脑梗死、脑出血或动脉硬化导致的白质脱髓鞘及萎缩遗留的一系列症状体征，如肢体偏瘫、感觉障碍、面舌瘫、球麻痹、认知功能下降等。

辅助检查

①血液化验。血常规、凝血功能、血糖、血脂、肾功能、电解质等检查可评估患者当前的一般情况，也可发现脑动脉硬化的危险因素及控制情况。
②头颅影像学检查。头颅电子计算机断层扫描（computed tomography; CT）或磁共振（magnetic resonance; MR），可发现多发腔隙性梗死、皮质下动脉硬化性脑病、脑萎缩、白质脱髓鞘等，并排除其他脑器质性疾病。
③颅内血管评估。可选择经颅多普勒超声（transcranial Doppler sonography; TCD），磁共振血管造影（magnetic resonance angiography; MRA），CT血管造影（computed tomography angiography; CTA）或数字减影血管造影（digital subtraction angiography; DSA），可发现血管走行僵硬，多发狭窄硬化并可评估血管的代偿功能等。
④其他。如认知功能测评、睡眠质量测评、情绪量表测评等。

诊断与鉴别诊断

根据患者的临床表现，包括脑动脉硬化所致的各种表现，有急性起病的如脑血管意外，也有隐袭起病的如记忆力减退、头晕乏力等非特异性改变，结合眼底及全身动脉硬化表现明显，常伴高血压、高血脂和糖尿病等危险因素，再结合影像学如颈动脉彩超检出颈内动脉粥样硬化斑块，TCD检测脑动脉血流状态异常，CT和磁共振成像（magnetic resonance imaging; MRI）显示多发性腔隙灶、脑萎缩，白质脱髓鞘等，排除其他疾病后可诊断为脑动脉硬化症。

临床应注意与颅内其他疾病，如肿瘤、感染、变性及情绪障碍鉴别，另外也要注意排除全身性疾病引起的脑部症状。

治疗

①控制危险因素。主要是控制高血压病，其他如糖尿病、血脂等。
②改善生活方式。戒烟限酒，减轻体重，合理膳食，规律作息。
③可选用抗血小板药如阿司匹林或氯吡格雷等，他汀类药物有稳定斑块、抗动脉硬化等作用。
④动脉狭窄明显可行手术治疗。如颈动脉内膜剥脱术、支架植入术等，预防脑梗死的发生。
⑤对症治疗。患者有头痛头晕、记忆力、注意力减退等不典型症状时，可选用如吡拉西坦、维生素E钙通道拮抗药，血管扩张药，以及银杏制剂等药物对症治疗，患者有焦虑、抑郁症状可对症治疗，睡眠障碍可短期应用小剂量苯二氮卓类药，改善脑功能。

预后

脑动脉硬化症一般发展缓慢，预后各异。患者的预后和有无继发脑内急性脑卒中有密切关系，也和患者合并的危险因素多少有关。