帕金森叠加综合征

约占帕金森病和运动疾病门诊病例的15%～20%。除有帕金森样症状体征外，还有其他神经系统的症状体征，帕金森病症状只是作为其中一部分临床表现而出现的。常见的帕金森叠加综合征有：多系统萎缩（multiple system atrophy; MSA），路易体痴呆（dementia with Lewy bodies; DLB），进行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy; PSP），皮质基底节变性（cortical basal degeneration; CBD）等疾病。

病因及发病机制

帕金森叠加综合征均为神经系统变性疾病，其病因及发病机制并未完全清楚。如多系统萎缩认为和脑内-突触核蛋白在少突胶质细胞和神经元内沉积增多，最终导致神经元的坏死有关。路易体痴呆与-突触核蛋白基因突变、Parkin基因突变有关。研究表明，多系统萎缩、路易体痴呆和帕金森病均被归为突触核蛋白病。一般认为-突触核蛋白增多和遗传因素、环境因素均有关系。

病理改变

帕金森叠加综合征包括一组高度异质性的疾病，不同的疾病具有不同的病理改变。
①多系统萎缩。标志性病理改变为神经胶质细胞胞浆内发现嗜酸性包涵体，其主要成分是-突触核蛋白，其他改变包括神经元丢失和胶质细胞增生。主要累及纹状体-黑质系统、橄榄-脑桥-小脑系统和脊髓的中间内、外侧柱和Onuf核。
②路易体痴呆。特征性改变为在神经元内发现路易小体，其主要成分为-突触核蛋白，其次为泛素。其他改变有神经炎性斑、神经原纤维缠结、局部神经元丢失等。
③进行性核上性麻痹。其特征是胶质细胞变性。在PSP的胶质细胞病理改变中，以星形细胞的葱状缠结最具特征性。
④皮质基底节变性。特征性改变为气球样神经元，其次是黑质神经元以及基底节神经细胞的神经原纤维变性。星形细胞斑是CBD特有的病理组织学改变，具有100%特异性，其由tau蛋白异常聚集形成。

临床表现

帕金森叠加综合征患者具有运动迟缓、震颤和肌张力障碍、姿势步态异常的特点。在此基础上，不同的疾病拥有不同的特征。
①多系统萎缩。成年起病，50～60岁多见，平均发病年龄54.2岁。男性发病率高。缓慢起病，逐渐进展。分为两种临床亚型：以帕金森综合征为特征的临床亚型称为MSA-P型，以小脑性共济失调为主要表现的称为MSA-C型。主要临床表现为自主神经功能障碍、帕金森综合征、小脑性共济失调。称为帕金森叠加综合征的主要是MSA-P型，其表现主要包括运动迟缓、肌强直及震颤，双侧同时受累，但可轻可重。抗胆碱药物可缓解部分症状，多数对左旋多巴效果不佳，且维持时间短，易出现异动症等不良反应。
②路易体痴呆。发病年龄50～85岁，平均75岁。男女比例4:1。临床表现有三个核心症状：波动性认知功能障碍、视幻觉、帕金森综合征。其帕金森综合征主要包括运动迟缓、肌强直及静止性震颤，与经典的帕金森病相比，路易体痴呆患者的肌强直较运动迟缓和震颤更严重，且常为双侧对称性，症状较轻。其他如对镇静催眠药物非常敏感。
③进行性核上性麻痹。多隐匿起病，表现为性格改变、情绪异常、步态不稳、视觉和言语障碍。特征性表现为核上性眼肌麻痹、轴性肌强直、帕金森综合征、假性球麻痹和痴呆。PSP很少出现震颤及帕金森病特有的前冲样步态和前倾姿势。
④皮质基底节变性。有异己手（肢）综合征、失用、皮质感觉障碍、不对称性肌强直、肢体肌张力障碍、刺激敏感的肌阵挛等有鉴别价值的临床表现。

辅助检查

生化检查、颅脑影像学、神经电生理和神经精神评估等辅助检查有助于发现帕金森叠加综合征的各种异常。
①多系统萎缩。表现为神经源性膀胱、肛门肌电图可见失神经电位；磁共振成像（magnetic resonance imaging; MRI）发现壳核、脑桥、小脑中脚和小脑等处萎缩，第四脑室、脑桥小脑脚池扩大。有特征性的脑桥基底部“十”字征等特征性表现。
②路易体痴呆。影像学可见脑广泛萎缩，缺乏特异性。神经心理测评主要表现为视空间功能障碍。
③进行性核上性麻痹。MRI检查可显示中脑及脑桥萎缩，伴第三脑室后部扩大，颞叶前部萎缩；出现特征性的“蜂鸟征”。脑脊液检查可发现约1/3的患者脑脊液蛋白含量增高；约1/2的患者脑电图出现非特异性弥漫性异常。
④皮质基底节变性。结构性影像学可无特殊发现，正电子发射显像（positron emission tomography; PET）可发现患肢对侧基底节和对侧大脑皮层葡萄糖代谢明显减低。

诊断和鉴别诊断

①多系统萎缩。参照2008年修订的Gilman诊断标准，成年起病、散发、进行性发展，同时具备以下两点则很可能为多系统萎缩：自主神经系统功能障碍；对左旋多巴类药物反应不良的帕金森综合征或小脑功能障碍。
②路易体痴呆。依据2005年McKeith诊断标准，路易体痴呆必须具备的症状包括：总体认知功能进行性下降，以致明显影响社会或职业功能；认知功能以注意、执行功能和视空间功能损害最明显；疾病早期可无记忆损害，但随着病情进展，记忆障碍越来越明显。三个核心症状是：波动性认知功能障碍、反复发作的详细成形的视幻觉、自发的帕金森综合征症状。具备其中两条则很可能为路易体痴呆，只有一条则可能为DLB。
③进行性核上性麻痹。诊断标准为，中年或中年后起病，向上或向下垂直性核上性眼肌麻痹伴至少有下列5项中的2项：对称性运动不能或强直，近端重于远端；假性球麻痹（构音障碍和吞咽困难）；颈部体位异常，尤其颈后仰；额叶综合征（智力迟钝，强握和模仿动作）；对左旋多巴反应欠佳或无反应帕金森综合征。
④皮质基底节变性。根据其特征性的临床表现可做出诊断。

各类型的帕金森叠加综合征需要相互进行鉴别，还需要对继发性帕金森综合征、原发性帕金森病进行鉴别。

治疗

神经系统变性疾病缺乏特效的治疗方法，左旋多巴对其帕金森样症状效果不佳。故临床上主要给予对症处理，如以改善认知功能、睡眠、情绪、营养等情况，减轻痛苦，延长患者寿命为主要的目的的治疗。该类疾病预后均不好。