分泌性中耳炎

本病的其他名称很多，均系根据病理过程中的积液产生的机制和液体的性质而命名，如渗出性中耳炎（exudative otitis media）、浆液性中耳炎（serous otitis media; otitis media serose）、黏液性中耳炎（mucoid otitis media）、卡他性中耳炎（catarrhal otitis media）、咽鼓管鼓室卡他中耳炎（tubotympanal catarrhal），浆液-黏液性中耳炎（sero-mucous otitis media）、咽鼓管鼓室炎（tubotympanitis）、鼓室积水（hydrotympanum）、非化脓性中耳炎（non-suppurative otitis media）及黏液耳（mucous ear），分泌物极为黏稠者称胶耳（glue ear）等。按中国自然科学名词审定委员会意见（1991）本病称为分泌性中耳炎；而世界耳鼻咽喉科学联合会（IFOS）国际共识（2017，巴黎）将无任何耳部感染迹象的中耳积液，统一命名为积液性中耳炎（otitis media with effusion; OME）。

流行病学

本病常见，小儿的发病率高，是引起小儿听力下降的常见原因之一。2004年资料显示，美国1～5岁儿童的发病率为15%～40%，2015年英国文献报道约91%的2岁儿童曾在某一时间段内患过中耳炎。

病因

本病病因复杂与多种因素有关。

咽鼓管功能不良
咽鼓管是中耳与外界环境沟通的唯一管道。咽鼓管具有调节鼓室内气压、保持其与外界气压平衡，清洁（引流）和防御等功能。传统观念认为，咽鼓管口的机械性阻塞是分泌性中耳炎的基本病因。随着该病病因学研究的不断深入，除防声功能外，咽鼓管的其他几种功能不良都可能是酿成本病的重要原因之一。

咽鼓管阻塞
正常情况下，中耳内、外的气压基本相等，约相当于大气的压力。在生理状态下，中耳内的空气虽不断地被中耳黏膜交换和吸收，但通过咽鼓管的间断开放，新鲜的空气又不断地向中耳内输入而加以补充，从而使中耳内、外的气体压力保持平衡。如果由于各种原因使咽鼓管的通气功能发生障碍，中耳内的空气被吸收以后得不到相应的补充，即逐渐形成负压。由于负压的影响，中耳黏膜中的静脉出现扩张，管壁通透性增加，血清漏出并聚积于中耳，便开始形成积液。

机械性阻塞
临床上，鼻咽部的各种良性或恶性占位病变（如腺样体肥大、鼻咽癌、鼻咽纤维瘤等），鼻腔和鼻窦疾病（如慢性鼻窦炎、巨大鼻息肉、肥厚性鼻炎、鼻中隔偏曲等），长期的鼻咽腔填塞，咽鼓管咽口粘连，代谢障碍性疾病（如甲状腺功能减退等），以及很少见的鼻咽白喉、结核、梅毒和艾滋病等特殊性感染，均可因直接压迫、堵塞咽口或影响局部及淋巴回流、咽鼓管管腔黏膜肿胀等而导致本病。包括：
①腺样体肥大。腺样体肥大与本病的关系密切。一方面，极度增生肥大的腺样体可压迫、堵塞咽鼓管咽口；另一方面，已遭感染的腺样体可以作为致病微生物的潜藏池，它们可经咽鼓管感染中耳，而导致本病的反复发作。还有人认为，腺样体可释放某些炎性介质，如前列腺素、组胺、白细胞三烯、血小板激活因子等而增加血管的通透性，引起黏膜水肿。
②慢性鼻窦炎。研究发现分泌性中耳炎患者中，慢性鼻窦炎的患病率较非分泌性中耳炎患者高。鼻窦的化脓性炎症，既可因脓性鼻涕经后鼻孔流至鼻咽部，阻塞咽鼓管咽口，也可因脓液的长期刺激使咽鼓管周围的鼻咽黏膜及淋巴组织增生肥厚，导致管口狭窄。此外，还有研究发现，鼻窦炎患者鼻咽部的SIgA活性较低，细菌容易在此繁殖。
③鼻咽癌。鼻咽癌患者在放疗前、后常常伴发本病。鼻咽癌伴发分泌性中耳炎的原因，除肿瘤的机械性压迫外，还与腭帆张肌、腭帆提肌、咽鼓管软骨及管腔上皮遭肿瘤破坏或放射性损伤，以及咽口的瘢痕性狭窄等因素有关。放疗后鼻咽部痂皮堵塞咽口也是原因之一。

非机械性阻塞
小儿的腭帆张肌、腭帆提肌和咽鼓管咽肌等肌肉薄弱，收缩无力，加之咽鼓管软骨发育不够成熟，弹性较差，当咽鼓管处于负压状态时，软骨段的管壁甚易发生塌陷，导致中耳负压，而中耳处于负压状态时，管壁软骨塌陷更为加剧，甚至可致管腔闭塞。裂腭患者因两侧腭帆张肌和腭帆提肌的连续性中断，附着处前移，肌肉由正常的横向行走变为纵向行走，加之肌纤维数量减少等，以致收缩乏力，而引起中耳负压。牙的错位咬合亦为因素之一。

咽鼓管上皮内具有表面活性物质样的板层体结构，能产生表面活性物质表面活性物质（surfactant），这种表面活性物质与肺的表面活性物质结构相似。因为咽鼓管管腔内气-液界面的表面张力是咽鼓管开放时必须克服的阻力之一，因此，表面张力的降低有利于咽鼓管的开放。认为细菌感染引起的蛋白水解酶的活性增高等因素可致表面活性物质减少，表面张力因而提升，不利于咽鼓管的开放。

清洁功能不良
正常情况下，通过纤毛向咽口的连续单向运动，向鼻咽部排除中耳内的异物及分泌物，故又称“黏液纤毛输送系统”。细菌外毒素引起的纤毛运动暂时性瘫痪，管腔内分泌物的潴留，放射性损伤，以及婴幼儿咽鼓管发育不成熟，或先天性呼吸道黏膜纤毛运动不良（immotile cillia综合征）、原发性纤毛运动障碍（primary ciliary disknesia）等，均可不同程度地损害黏液纤毛输送系统的功能，使中耳及管腔内的分泌物、致病微生物以及毒素等不能有效排出。

防御功能障碍
由各种原因引起的咽鼓管关闭不全，如老年人结缔组织退行性变，咽鼓管黏膜下方弹力纤维的弹性降低，咽鼓管咽口的疤痕牵引，肿瘤的侵袭破坏或放射性损伤等，皆可导致咽鼓管的防御功能丧失，给致病微生物侵入中耳以可乘之机。

临床表现

听力下降
急性分泌性中耳炎病前大多有感冒史，后听力逐渐下降，伴自听增强。当头位变动，如前倾或偏向患侧时，因积液离开蜗窗，听力可暂时改善。慢性者起病隐匿，患者常说不清发病时间。小儿大多表现为对别人的呼唤声不予理睬，看电视时要调大声量，学习时精神不集中，学习成绩下降等。如小儿的另一耳正常，也可长期不被家长察觉。

耳痛
起病时可有耳痛，慢性者耳痛不明显。

耳内闭塞感
耳内闭塞感或闷胀感是常见的主诉之一，按压耳屏后该症状可暂时减轻。

耳鸣
部分患者有耳鸣，多为间歇性，如“噼啪”声或低音调“轰轰”声。当头部运动，打呵欠或擤鼻时，耳内可出现气过水声，但若液体很黏稠，或液体已完全充满鼓室，此症状缺如。

鼓膜表现
急性期。鼓膜松弛部充血或全鼓膜轻度弥漫性充血。鼓膜内陷。表现为光锥缩短、变形或消失，锤骨柄向后上移位，锤骨外侧突明显向外突起。鼓室积液。鼓膜失去正常光泽，呈淡黄、橙红或琥珀色，慢性者可呈灰蓝或乳白色。若液体不黏稠且未充满鼓室，可透过鼓膜见到液平面。有时尚可透过鼓膜见到气泡影，作咽鼓管吹张后气泡可增多、移位。积液甚多时，鼓膜向外隆凸。

感染
由于在中耳液体中未检出多形核白细胞或细菌，曾一度认为本病是一种无菌性炎症。1958年森图里亚在40%的中耳分泌物标本中检出了致病菌以来，各家对中耳积液所做的细菌培养阳性结果为22%～52%。其中，常见的致病菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，其次有β溶血性链球菌，金黄色葡萄球菌和卡他布兰汉球菌等。

免疫反应
Ⅰ型变态反应
1949年约尔丹对123例分泌性中耳炎患者通过鼻分泌物涂片查嗜酸性粒细胞，皮肤试验，并观察患者对抗过敏治疗的反应等调查发现，其中74%合并Ⅰ型变态反应。由于患者对感染性疾病的敏感性增强，或由肥大细胞释放的炎性介质不仅使鼻黏膜水肿，而且也使咽鼓管咽口，甚至咽鼓管黏膜水肿，分泌物增多，导致咽鼓管阻塞和中耳负压，影响咽鼓管功能。

细菌感染引起的Ⅲ型变态反应
中耳是一个独立的免疫防御系统。1974年帕尔瓦在对中耳积液中的蛋白质和酶进行分析后认为，本病的中耳积液是一种分泌物，而非渗出物。

咽喉返流
大量研究证实，咽喉返流与上呼吸道疾病存在明确关系，由于儿童咽鼓管相对于成人短而宽，理论上更易受到咽喉反流物影响。1岁内的婴儿发生胃食管反流是生理性的，1岁以后发生反流则被认为是一种病理状态。多数研究表明，咽喉返流与儿童OME可能有关系。除以上四大学说外，还有神经性炎性机制学说等。被动吸烟，居住环境不良，哺乳方式不当，家族中有中耳炎患者等都属本病的危险因素。

组织病理
中耳分泌物来自咽鼓管、鼓室以及乳突气房黏膜。无论分泌物为浆液性或黏液性，其中，病理性渗出、分泌和吸收等亦均参与病理过程。中耳黏膜的病理组织学研究发现，中耳黏膜水肿，毛细血管增多、通透性增加。病变进一步发展，黏膜上皮增厚、上皮化生、鼓室前部低矮的假复层柱状纤毛上皮可变为增厚的分泌性上皮，鼓室后部的单层扁平上皮变为假复层柱状上皮，杯状细胞增多，纤毛细胞甚至具有分泌性特征，如胞浆内出现分泌性的暗颗粒，并可见顶浆分泌现象；上皮下层有病理性腺体样组织形成，固有层出现圆形细胞浸润。液体以浆液性为主者，以淋巴细胞浸润为主，还可见单核细胞、浆细胞等；液体以黏液性为主者，则主要为浆细胞和淋巴细胞浸润。至疾病的恢复期，腺体逐渐退化，分泌物减少，黏膜可逐渐恢复正常。如病变未得到控制，可出现积液或形成包裹性积液，伴有肉芽组织生成、内陷袋形成等，可发展为粘连性中耳炎、胆固醇肉芽肿、鼓室硬化、胆脂瘤、隐性中耳乳突炎等后遗症。1990年帕特雷勒等认为，各种型别的分泌性中耳炎，其病变均可由早期向晚期或后遗阶段发展，炎症的性质处于动态变化中。

中耳积液为漏出液、渗出液和黏液的混合液体，早期主要为浆液，然后逐渐转变为浆-黏液、黏液。浆液性液体稀薄，如水样，呈深浅不同的黄色。黏液性液体黏稠，大多呈灰白色。胶耳液体如胶冻状。上述各种液体中细胞成分不多，除脱落上皮细胞外，尚有淋巴细胞、吞噬细胞、多形核白细胞，个别可见嗜酸性粒细胞。此外，尚可检出免疫球蛋白（SIgA、IgG、IgA等）、前列腺素等炎性介质、氧化酶、水解酶以及IL-4、IL-1、IL-6、TNF-α、INF-γ等。

诊断

根据病史及对鼓膜的仔细观察，结合声导抗测试结果，可做诊断。必要时可于无菌条件下作诊断性鼓膜穿刺术而确诊。但若鼓室内液体甚黏稠，亦可抽吸不到液体，但此时请患者捏鼻鼓气时，常可见鼓膜穿刺所留针孔中出现黏液，或针孔外有少许黏液丝牵挂。关于婴幼儿分泌性中耳炎的诊断，由于婴幼儿不会陈述相应症状，耳镜对鼓膜的观察常因耳道狭小，鼓膜厚且倾斜度大而比较困难，高度疑为本病时可做颞骨计算机断层扫描（CT）以明确诊断。

鼻咽癌
因为本病可为鼻咽癌患者的首诊症状。故对成年患者，特别是一侧分泌性中耳炎，应警惕有鼻咽癌的可能。仔细的间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查，血清中EBV-VCA-IgA（EB病毒衣壳抗原）的测定等应列为常规检查项目之一，必要时做鼻咽部CT扫描或MRI。

脑脊液耳漏
颞骨骨折并脑脊液漏而鼓膜完整者，脑脊液聚集于鼓室内，可产生类似分泌性中耳炎的临床表现。根据头部外伤史、鼓室液体的实验室检查结果及颞骨CT或X线片以资鉴别。

外淋巴瘘
不多见。多继发于镫骨手术后，或有气压损伤史。瘘孔好发于蜗窗及前庭窗，耳聋为感音神经性或混合性。

胆固醇肉芽肿
亦称特发性血鼓室。病因不明，可为分泌性中耳炎晚期的并发症。中耳内有棕褐色液体，鼓室及乳突腔内有暗红色或棕褐色肉芽，内有含铁血黄素与胆固醇结晶溶解后形成的裂隙，伴有异物巨噬细胞反应。鼓膜呈蓝色或蓝黑色。颞骨CT片示鼓室及乳突内有软组织影，少数有骨质破坏。

粘连性中耳炎
粘连性中耳炎是慢性分泌性中耳炎的后遗症或终末期。两病症状相似，但粘连性中耳炎的病程一般较长，咽鼓管吹张治疗无效；鼓膜紧张部与鼓室内壁和（或）听骨链粘连，听力损失较重，声导抗图为B型、C型或As型。

听力测试
纯音听阈测试表现为传导性听力损失。听力下降的程度不一，重者可达40分贝，轻者15～20分贝。听阈可随积液量的改变而波动。听力损失一般以低频为主，但由于中耳传音结构及两窗阻抗的变化，高频气导及骨导听力亦可下降。少数患者可合并感音神经性听力损失。

声导抗测试
声导抗图对诊断有重要价值。平坦型（B型）是分泌性中耳炎的典型曲线，负压型（C型）示鼓室负压，咽鼓管功能不良，如峰压点超过-200 dapa（dapa为十帕），镫骨肌反射不能引出，约有50%的这种患耳有中耳积液。建议对这种C型图要结合鼓膜像综合分析，高度疑为本病时可做鼓膜穿刺或颞骨CT以明确诊断。但对于婴幼儿，尤其是6个月以下婴儿，由于外耳道壁松软、塌陷，顺应性较大，低频率（226赫兹）探测音声能被吸收过多，敏感性差，不足以反映鼓膜声反射功能，中耳功能异常时也会呈现正常的鼓室导抗图。因此，对6月龄以内的婴儿推荐使用高频率（1000赫兹）探测音进行检测，高频声导抗对婴儿的中耳评估更加敏感和准确。一般单峰为正常。

言语功能评估
言语功能评估比较复杂且含有主观性，可依据以下内容对言语功能进行判断。以下信息可能预示患儿说话迟缓：
①你的孩子在9个月时不能使用辅音（尤其是b、m、d和n）进行咿呀学语。
②你的孩子在18个月后说话主要采用元音和手势。
③你的孩子在3岁时说话很难让人理解。
④你的孩子在3岁时说话常常会遗漏或增加辅音。
⑤你的孩子在5岁或6岁时不能发出更多的声音。小儿可做电子鼻咽镜检查，了解腺样体是否增生。成人做详细的鼻咽部检查，了解鼻咽部病变，特别注意排除鼻咽癌。

治疗

清除中耳积液，控制感染，改善中耳通气、引流以及治疗相关疾病等综合治疗。美国2016版OME指南认为，儿童OME是一种自限性疾病，自愈率很高，对OME患儿应定期随访3个月。若无症状或能够自愈，即使OME持续时间超过3个月，也无须干预。但是，在决定观察时需要确定是否存在引起不良后果的危险因素，并评估能否自愈。这些危险因素包括鼓膜有无内陷囊袋、听骨有无破坏，鼓膜有无内陷或不张。无论积液时间长短，只要出现鼓膜结构异常，都需要进行全面听力学检查。

非手术治疗
抗生素
急性分泌性中耳炎可选用青霉素类、红霉素、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢拉定等口服或静脉滴注。

糖皮质激素
如地塞米松或泼尼松等做短期治疗。

保持鼻腔及咽鼓管通畅
减充血药，如1%麻黄碱、盐酸羟甲唑啉滴（喷）鼻腔。咽鼓管吹张（可采用捏鼻鼓气法、波氏球法或导管法）。成人可经导管向咽鼓管咽口吹入甲泼尼龙1毫升，隔日1次，共3～6次。

黏液稀化剂
可以溶解黏液，增加纤毛清除功能，有利于分泌物经咽鼓管排出。

手术治疗
鼓膜穿刺术
鼓膜穿刺，抽出积液。必要时可重复穿刺。亦可于抽液后注入糖皮质激素、糜蛋白酶等类药物。

鼓膜切开术
液体较黏稠，鼓膜穿刺时不能将其吸尽者，或经反复穿刺，积液在抽吸后又迅速生成、积聚时，宜做鼓膜切开术。

鼓膜切开加置管术
凡病情迁延长期不愈，或反复发作之慢性分泌性中耳炎及胶耳等，可于鼓膜切开并将积液充分吸尽后，在切口处放置一通气管，以改善中耳的通气，有利于液体的引流，促进咽鼓管功能的修复。

鼓室探查术或单纯乳突开放术
慢性分泌性中耳炎，特别在成年人，经上述各种治疗无效，又未查出明显相关疾病时，应做颞骨CT，如发现鼓室或乳突内有肉芽或鼓室粘连时，应行鼓室探查术或单纯乳突开放术，彻底清除病变组织后根据不同情况进行鼓室成形术。

其他
积极治疗鼻咽或鼻部疾病，如腺样体切除术（3岁以上的儿童）、鼻息肉摘除术、下鼻甲部分切除术、功能性鼻窦内镜手术、鼻中隔黏膜下矫正术等。其中，腺样体切除术在儿童分泌性中耳炎的治疗中应受到足够的重视。

预后

包括：
①不少分泌性中耳炎有自限性，尤其在小儿，在病因消除后，积液可经咽鼓管排出或吸收。
②分泌性中耳炎伴有咽鼓管功能不良，引起鼓膜内陷、听骨链侵蚀，可后遗粘连性中耳炎、中耳胆脂醇肉芽肿、中耳胆脂瘤形成及鼓膜穿孔等问题。
③婴幼儿长期未愈者，可能会导致平衡异常、声源定位异常、言语障碍导致的交流困难，以及与他人交流沟通能力差等。有研究显示，OME反复发作导致的中耳积液会影响听觉信号传导，导致言语识别困难、中枢言语处理障碍、噪声背景下言语识别障碍。