外伤性面瘫

病因

头面部突出于躯干之上，骨性结构为主，因此在车祸、刀砍伤、生产事故等时较易造成周围性面瘫。外伤性面瘫的常见原因可分为机械性损伤、化学性损伤、物理性损伤及医源性损伤。机械性损伤多发生于颌面部及颅脑的创伤，如车祸时颞骨的挤压伤，还有锐器切割伤、高处坠落形成震荡伤等。化学性损伤主要是由于大量或长期接触有毒物质，面神经走行部位的药物注射也会使面神经受损。物理性损伤主要包括冷热损伤、激光损伤、放射损伤、电灼损伤等。医源性损伤常见的是手术或其他医学操作损伤面神经。

临床表现

主要临床表现可以分为额头、眶周围、面颊和口周四个区域的症状，也可表现为同侧全部颜面肌肉瘫痪。额肌麻痹致抬眉受限，额纹变浅或消失，眉毛较健侧低，睑裂变大，内眼角不尖，眼泪有时外溢。眼轮匝肌麻痹可引起眼睑闭合不全，当用力闭眼时，眼球向外上方转动致角膜下缘露出巩膜带（贝尔征）。颊肌瘫痪引起闭嘴时口角下垂，船帆征阳性，食物易贮留于颊部与牙龈之间，鼻唇沟变浅，鼓腮漏气，不能吹口哨。露齿或笑时，口角向健侧牵引，说话时发唇音不清楚。乳儿发生面神经麻痹时，吸吮受限。面瘫的恢复期还可出现患侧的联带运动或过度运动等后遗症。根据面神经受损的程度，可分为完全性面瘫和不完全性面瘫；根据损伤后的可恢复情况又可分为暂时性面瘫和永久性面瘫；根据面神经损伤的部位可分为单侧和双侧面瘫；根据其病程可分为早期和晚期面瘫。不同类型的面瘫患者临床表现在部位和程度上相应不同。

诊断

根据面瘫的程度，可以对面瘫患者的面神经功能进行分级。临床多采用House-Brackmann分级和Fisch评分对面瘫程度进行评价，以便术前评估、预后判断和随访比较。临床上还可通过泪液分泌试验、味觉试验和镫骨肌声反射等检查来定位面神经损伤部位。颞骨高分辨率计算机断层扫描（CT）可以显示骨折线，了解骨折部位与面神经的关系，也可以显示面神经骨管的情况。磁共振显示脑干、桥小脑角处的面神经优于CT，还可以显示面神经的水肿、变性，在定位方面比上述三种试验更可靠。另外，如果长时间的面瘫，通过从磁共振成像（MRI）上对比两侧肌肉的对称性可以了解肌肉萎缩变性的情况。电生理检查有助于了解面神经变性、损伤的程度，在病变开始的3天后到3周可行神经电兴奋试验（NET）及最大刺激试验（MST）。而临床上常用且诊断意义较大的是面神经电图及面肌电图，面神经电图（ENoG）应在面瘫后1～3周时进行，神经变性小于90%提示神经的变性是可逆的，大于90%提示神经变性不可逆。面肌电图若记录到运动单元电位表示面神经功能存在，记录到纤颤电位则提示肌肉失神经支配。

治疗

面神经损伤后其功能可有一定程度的自然恢复，但面瘫对患者的心理和日常生活会造成很大影响，必须予以积极治疗。外伤性面瘫的治疗主要包括非手术和手术两方面。非手术治疗方法与贝尔面瘫的治疗相似，以糖皮质激素为主，激素治疗应在发现面瘫后立即应用，越早越好。外伤性面瘫可有一定程度的面神经功能自然恢复或经内科治疗后恢复。如创伤后立刻出现面瘫症状，则需要外科手术治疗，而伤后的迟发性面瘫及面神经电图显示神经变性小于90%，则意味着预后良好，一般不需手术治疗。临床认为，面神经减压术最好应该在损伤后15天内进行，若此时神经变性超过90%，则可以改善预后，获得较好疗效。一些损伤时间较长的患者行面神经减压术也可以获得一部分改善，但疗效有限。但是，损伤时间1年以上的患者不主张行面神经减压术。若患者对面容要求较高，可以尝试行面神经减压术，术前应与患者充分交代术后效果可能不理想。

手术方法主要有面神经探查减压术，根据面神经损伤的部位，确定减压的入路和范围。对于无法判断损伤部位和范围者，面神经减压术最好探查面神经全程，从内听道段一直到茎乳孔。若患者听力丧失，可采用经迷路入路面神经减压术。若要保留残余听力，则选择经乳突-中颅窝联合入路。若神经完全断裂或损伤严重，则可行面神经改道吻合术。将面神经膝状神经节至茎乳孔部分完全打开，从骨管移出后，将神经损伤末端切除少许，但应该注意，改道吻合只能将面神经长度增加约5毫米，否则会增加面神经张力，影响手术效果。对于个别外伤、骨折严重导致神经断裂、移位、已形成神经瘤者，切除后神经缺损较长，无法行端-端吻合术，则可行耳大神经移植术。一些新兴技术对恢复功能帮助很大，只是还未普及。

预防

注意工作安全防护，遵守交通规则，注意医源性损伤的防护。

预后

如果是颞骨内面神经减压，术后2～3个月面神经功能才会有显著改善。若行面神经吻合术，术后至少需6个月的时间才可以观察到面部表情肌的改善。影响预后效果的因素是多方面的，外伤后面瘫的严重程度以及外伤后治疗的时机是影响预后的两个最重要因素。