鼻中隔黏膜下切除

鼻中隔偏曲的矫正手术可追溯到古埃及莎草纸医学手记之中。美国的E.史密斯的医学笔记记载，用两个涂抹油脂的亚麻布条分别塞入两个鼻孔内，鼻外侧辅以筒状硬质亚麻卷作固定的方式来矫正外伤后骨折的鼻子。19世纪后叶，Bosworth术式成为当时矫正鼻中隔偏曲手术的基本方式。它要求术者将偏曲的突出部分连同该侧黏膜一起切除；在当时已意识到，对侧黏膜应予以保留，但是这种术式经常可能导致鼻中隔穿孔的发生。同时期内亚当斯和阿什提出对偏曲中隔先粉碎，再固定塑形的新术式。阿什随后又补充提出在中隔全层做十字形切口，以消除软骨的弹性记忆。紧接而来基利安和菲尔推出经黏软骨膜下分离作皮瓣，切除部分软骨，完整保留整个黏膜的新观点。基利安和菲尔强调在鼻中隔内留作“L”型软骨，对背部和尾部作支撑。这种术式以“黏膜下切除”的名字被熟知，并且被广泛使用。1929年梅岑鲍恩提出对鼻中隔尾端畸形问题的处理办法。先在鼻中隔上做垂直切口，然后将剥离尾端的软骨片拉回至上颌骨鼻嵴中线处，再以缝线固定。几年之后，皮尔建议当尾端片段呈卷曲状或已断裂的情况下，对此术式做一定的修正。建议先切除尾端异形片段，后从中隔软骨中分离出合适的一块移植回尾端。1948年，科特尔和朗林对传统术式的鼻中隔偏曲切除也做了阐述。软骨切除和黏膜下切除的常见并发症包括鼻中隔大穿孔，鞍鼻畸形发生时，更为保守的传统术式也获得了更多的青睐。

手术方法

体位
利用额镜和鼻镜进行手术的患者取半坐位。利用鼻内镜进行手术的患者取平卧位。

麻醉：SMR在一般局麻或全麻下均可操作。在这基础上，鼻中隔局部浸润麻醉可用止血水进行，如1%利多卡因加1/100000肾上腺素混合而成。配好的止血水用于软骨膜下注射，目的不仅是止血，其次借助水的压力将黏软骨膜自软骨表面进行分离。注射操作通常按由前至后的方向进行，黏膜应随药物的注入而逐渐变白。注射液可扩散超过鼻中隔偏曲的后方。鼻中隔注射应双侧进行，有利于黏软骨膜的分离。

以1%地卡因（含少许0.1%肾上腺素）棉片分别置于两侧嗅裂，总鼻道内行鼻黏膜表面麻醉，然后用含有0.1%肾上腺素的1%普鲁卡因或0.5%利多卡因于鼻中隔前端切口外浸润麻醉，可有利于该处黏膜骨膜分离。如经此处同时向鼻中隔黏膜软骨膜下注射少许生理盐水使其隆起，则有利于黏软骨膜的分离，尤其是尖锐的矩状突处。

切口
15号刀片做切口，哪侧做切口取决于术者的选择，但也可根据偏曲部位的自然条件决定。切口的位置和形状具体应由尾端的宽度和偏曲特点决定。基利安切口即在鼻中隔软骨尾端向后1厘米鼻前庭皮肤与中隔黏膜交界处，上自鼻中隔前端顶部，下至鼻中隔底部，切口向鼻腔底部适当延长，以便于手术操作。切口应切开黏软骨膜全层，但止于软骨。应注意不可切透软骨，以免损伤对侧黏软骨膜。

分离
黏软骨膜瓣分离将鼻中隔剥离子从切口处置于该处软骨膜下，紧贴软骨表面分离软骨膜和骨膜。分离时由上而下并与鼻梁平行，应主要依靠剥离子侧缘分离。分离范围：前上达鼻中隔软骨前上缘，下达鼻中隔底部。鼻腔底的黏骨膜也须分离一部分，向上向后均须超过偏曲部分至少1厘米。分离鼻中隔偏曲突出部或其他较为尖锐的嵴突时，应格外小心，因为黏膜在此处尤其容易被撕裂。分离到偏曲突起处时，应先从突起四周仔细分离，以减轻突起处黏膜张力，最后再分离突起处黏骨膜。一侧黏软骨膜瓣已被分离时，另一侧黏软骨膜瓣也需被分离。在原切口后约2毫米处，以中隔黏膜刀切开中隔软骨，但不能将对侧黏软骨膜切透。切开时刀刃应与软骨平面斜交。背侧软骨作为预防鼻梁坍塌而保留。作软骨切开时应避免切穿对侧黏膜，否则行对侧黏膜剥离时易发生鼻中隔穿孔。软骨切开之后，将剥离从软骨切口伸至对侧黏软骨膜下，紧贴对侧软骨，于骨表面分离对侧黏软骨膜和骨膜，分离范围与切口侧相同。分离至软骨偏曲之凹陷处时，应格外小心，该处黏膜软骨膜可能与凹陷之软骨粘连较紧，应注意防止软组织破裂。

切除四方软骨及偏曲的骨质
鼻中隔软骨及骨部两侧组织分离后，由切口处置入鼻中隔撑开器，将鼻中隔两侧软组织撑开，充分暴露鼻中隔软骨骨面和剥离出的骨面，用鼻中隔旋转刀先由软骨切口上端与鼻梁平行由前向后达筛骨垂直板前缘，然后将其向下至犁骨处再向前沿犁骨前上缘及上颌骨鼻嵴上缘拉回，即将鼻中隔软骨大部切除。取出的软骨片暂时保留，以备两侧软组织剥离破裂时，可将其平整置于破裂处两侧软组织之间，以避免鼻中隔日后穿孔。使用旋转刀时应注意，鼻中隔前上缘不可去除过多，至少应保留10～15毫米宽的残留软骨外缘即内在相连的鼻背和尾端支柱，这一外缘形成L形支架，称为“L-支柱”，以避免形成鞍鼻。

用鼻中隔咬骨钳咬除鼻中隔骨部的偏曲部分，对于底部的骨质嵴突，可用鼻中隔骨凿去除。对于筛骨垂直板，不宜去除过多，更不能用暴力扭转的方式使骨片折断，以免损伤筛板而引起并发症。

缝合切口

偏曲部位被切除之后，剥离的黏骨膜瓣解剖复位，对合双侧的黏骨膜瓣，然后检查鼻腔，黏软骨膜瓣的缝闭用可吸收缝线缝合，有一些术者将一些缝线缝合在靠近黏膜软骨膜瓣靠后的位置。接下来用硅胶夹板或其他不可吸收材料放在鼻中隔两侧将两侧黏软骨膜瓣压紧贴合在一起。可用2-0号的丝线水平褥式缝合硅胶板固定缝合在鼻中隔黏膜上。鼻腔填塞物和固定材料通常在术后2～5天予以拔除。术后使用抗菌谱足够广的抗生素以预防由鼻腔填塞物引起的金葡菌化脓性感染，避免和预防中毒性休克。