开放性气胸

病因

开放性气胸的主要原因是胸部损伤，所有可以导致胸部损伤的因素均会造成开放性气胸，如小弹片、低速枪弹、刀、玻璃等，常见于交通事故、工伤事故、武器、利器伤等，引起机体的通气功能和循环功能障碍。

形成开放性气胸时，外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系，胸膜腔内压几乎等于大气压，伤侧肺将完全萎陷，纵隔推移至对侧，压迫健侧肺，通气不足，塌陷肺泡区域的血液无法氧合，肺动静脉分流增加，造成全身缺氧及二氧化碳蓄积。同时由于健侧胸腔压力仍会随呼吸周期而增减，从而引起纵隔摆动和残气对流，导致严重的通气、换气障碍。胸壁开放性创口愈大，所引起的呼吸和循环功能紊乱愈严重。当创口大于气管直径时，如不及时封住，常迅速导致死亡。

纵隔摆动又可刺激纵隔及肺门神经丛，引起或加重休克。同时外界冷空气不断进出胸膜腔，不但刺激胸膜上的神经末梢，还会使大量体温及体液散失，并会带入细菌及异物，增加感染机会。

临床表现

患者的临床症状主要表现为呼吸困难、脉搏细弱等，伴或不伴休克症状。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口。呼吸困难可表现为张口呼吸、鼻翼翕动，吸气与呼气均感费力，呼吸频率加快，幅度变浅，常伴有呼吸音减弱或消失等。脉搏弱可表现为脉细、脉弱、舌淡、苔薄，气短、乏力、语音低微等症状。皮肤和黏膜呈现青紫色。因呼吸循环功能受损，可继发出现物质代谢紊乱以及电解质、酸碱平衡紊乱或者其他器官功能障碍等，常表现为意识浑浊，表情淡漠，烦躁不安，皮肤和黏膜苍白、潮湿、肢端发凉。

常见并发症：
①胸腔积液。发生率为30%～40%，多在气胸发病后3～5天出现，通常小量胸腔积液，可无临床症状，或出现胸闷、胸痛、干咳等症状。积液不仅加重了肺萎陷，对于开放性气胸者还易发展为脓气胸。
②血气胸。气胸引起胸膜粘连带中的血管撕裂而导致。表现为内出血症状，面色苍白、呼吸困难、脉细而弱、血压下降、休克等。其病情轻重与撕裂的血管大小有关。小的出血随血管的收缩和内皮的卷缩而自动停止；大的血气胸则发病急骤，除胸闷、胸痛、气促外，还有头昏、心慌、面色苍白、皮肤凉湿，血压下降等出血性休克征象，X线检查可见液气平面，胸腔穿刺为全血。
③感染性休克。表现为寒战、高热、多汗、出血、意识障碍、少尿等。

诊断

病史询问，一般有胸部外伤史，如刀刺伤、坠落伤等。

患侧胸壁可见有创口通入胸腔，并能听到空气随着呼吸进出的声音，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，有时可听到纵隔摆动声。

X线胸片检查是诊断的主要方法之一，了解肺部受压程度，肺内病变情况及有无胸膜粘连、胸腔积液、纵隔移位等。提示外凸弧形的细线条状影即气胸影，气胸线以外透亮度增高，无肺纹理。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。

胸部计算机断层扫描（CT）检查对于气胸量的评价更为准确，提示胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。部分患者可伴有液气胸。如果患者血气胸存在，则应该及时进行胸膜腔穿刺，胸膜腔穿刺是一种简便又可靠的诊断方法。

治疗

包括：
①一般治疗。补液，必要时输血，防止休克。
②药物治疗。患者手术后需应用抗生素防止感染，如头孢拉定等，患者疼痛难忍时可适当给予标准量的镇痛类药物。
③急性期治疗。根据病人当时所处现场的条件，自救或互救，尽快封闭胸壁伤口，变开放性气胸为闭合性气胸。可用大型急救包，在伤员深呼气末敷盖创口并包扎固定。如有大块凡士林纱布或无菌塑料布则更为合用。要求封闭敷料够厚以避免漏气，但不能往创口内填塞；范围应超过创缘5厘米；包扎固定牢靠。在伤员转送途中要密切注意敷料有无松动及滑脱，不能随便更换，并时刻警惕张力性气胸的发生。
④手术治疗。气管插管全身麻醉下行清创术，无胸内脏器损伤，无严重创口污染者，清创后予以缝合；伤口严重污染者，先行清创，延期缝合；胸内脏器损伤，应进行手术，创口污染不严重，且位置恰当者，可扩大创口进行胸内手术，反之则需另做剖胸切口。如果胸壁缺损过大，可进行带蒂肌皮瓣填补法、骨膜片覆盖法、人工代用品修补法来进行修复。术后放置胸腔闭式引流管。

转归预后

对于开放性气胸的患者，如及时规范地治疗，则患者治愈率较高，一般预后良好；如患者没有得到及时的治疗，会危及患者生命。