化脓性关节炎

病因

主要致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌等。感染以血源性感染最多见，另外细菌可由关节腔穿刺、手术、损伤或关节邻近组织的感染直接进入关节，造成关节畸形、病理性脱位、窦道或关节强直等后遗症。

临床表现

全身症状有高热、畏寒、寒战，严重者出现菌血症和脓毒症。在浆液期，全身和局部症状较轻。至浆液纤维蛋白期，症状加重。化脓期症状最严重，患者可高热至40℃以上，小儿往往发生惊厥。关节疼痛为早期局部症状，若炎症在表浅的肘、腕、膝、踝等关节，早期即可发现局部红、肿、热、痛及波动感。疼痛的刺激可引起保护性肌痉挛，患肢不敢移动。病情严重者脓液破坏关节囊，还可引起关节半脱位或全脱位，髋、膝关节尤为多见。

诊断

主要根据病史、症状和体征，其次为化验检查，血中嗜中性白细胞增多，血、尿、便涂片或培养阳性有助于诊断。关节液在早期为淡黄色澄清液体，继而变为黄色混浊，晚期为脓液。穿刺液细菌培养早期可能为阴性，越到晚期阳性率越高。关节液呈暗灰、绿色，白细胞数达8000～20000，中性为90%，葡萄糖含量低，革兰氏菌阳性，黏蛋白凝块易于碎裂。化脓性关节炎应与关节周围软组织炎症相鉴别，后者不影响关节活动。化脓性关节炎与单纯骨结核突然穿破关节形成全关节结核有时不易鉴别，但X射线片能找到原发骨结核病灶。
①关节结核。发病比较缓慢，有低热、盗汗，罕见有高热，局部有红肿，急性炎症表现不明显。
②风湿性关节炎。常为多发性、游走性、对称性关节肿痛，也可有高热，往往伴有心脏病变；关节抽出液澄清，无细菌；愈后不留有关节功能障碍。
③类风湿性关节炎。儿童病例亦可有发热，但关节肿痛为多发性，往往可以超过3个以上，且呈对称性。部分病例为单关节型，鉴别困难。对抽出液做类风湿因子测定，阳性率高。
④创伤性骨关节炎。没有发热，抽出液清或为淡血性，白细胞量少。
⑤痛风。以趾、跖趾关节对称性发作最为常见，夜间发作，亦可有发热。根据患病部位与血尿酸增高，可资鉴别。关节抽出液中找到尿酸钠盐结晶，具有诊断价值。

治疗

原则是早期诊断和早期治疗。全身治疗包括卧床休息，给予镇静止痛药、抗生素，密切注意液体平衡；必要时补血、补液；注意营养以增强抵抗力。局部治疗包括抬高患肢、固定关节、减轻疼痛，解除肌肉痉挛，防止发生畸形及晚期非功能位强直。如果治疗时已有关节屈曲畸形，切忌强力复位。若积液增多，应及时穿刺抽液，同时向关节内注射抗生素；也可以在关节镜下反复灌洗关节腔，排除关节内的脓性渗出液、代谢废物、组织碎屑、脓苔等。在浆液纤维蛋白渗出期应及时切开抽脓，术后充分冲洗，逐层缝合，并注入抗生素，关节功能往往可恢复。晚期关节内充满脓液，关节软骨已经破坏，虽然切开排脓关节也不能恢复功能，应将关节置于功能位，如关节强直于功能位，仍可发挥一定作用。化脓性关节炎已完全治愈、长时期未再复发，对关节强直或伴有畸形者，如具备一定条件，也可行截骨术或人工关节置换术。

预后

如在治疗过程中，未采取有效的预防畸形措施，治愈后常有后遗畸形。严重畸形有明显功能障碍，晚期则有关节畸形、病理性脱位、窦道或关节强直等后遗症。髋关节化脓性关节炎，易发生骨髓炎。正常关节受到抗生素敏感的细菌感染后，只要及时治疗，关节功能可完全恢复。延误诊断超过2周，或者治疗方案不正确，关节可发生慢性炎症的病理改变包括软骨和骨损害，纤维化增加，关节正常机制被破坏。