骨与关节结核

病理

最初的病变多是单纯骨结核或单纯滑膜结核，称为单纯病变阶段。单纯骨结核分为松质骨型及密质骨型。松质骨型以浸润及坏死为主，坏死的组织游离后形成死骨。死骨被组织吸收后，发生在骨中央的形成遗留空洞，发生在边缘的形成局限性缺损。密质骨结核以溶骨性破坏为主，多自髓腔开始；脓液侵入骨膜下，刺激骨膜，形成新骨。管状骨的干骺端最常发生骨结核；此处具有松质骨及密质骨两种成分，因此病变同时具有两种病变的特点。滑膜结核引起炎性反应，滑膜肿胀、滑液增加。滑液内凝固的纤维蛋白块经过滑动，可形成瓜子仁样白色米粒体。晚期滑膜增厚。

单纯骨或关节结核时，如果关节软骨面尚未受损害，且治疗恰当，病变愈合后关节功能可能完全或部分保存。如果病变进展，组成关节的滑膜、软骨及骨组织同时受累，便成为全关节结核。早期全关节结核，只有小部分软骨面破坏，如果治疗得当，再通过适当的功能锻炼，多可保留大部分关节功能。到了晚期，软骨面大部分被破坏，关节活动的基础丧失，甚至发生纤维性或骨性强直。

临床表现

发病缓慢，初期时可有下午低热、倦怠无力、食欲减退、体重减轻。此病一般为单发性，早期局部疼痛轻微，关节功能障碍和肌肉萎缩往往不明显，必须与健侧对比才能发现。患处可有压痛、叩痛及肌肉痉挛。病程进展时，儿童常有夜啼现象，这是由于熟睡以后，保护性肌肉痉挛状态消失，肌肉变为松弛，关节活动时引起疼痛。晚期时出现关节功能障碍，各方面的活动均受限，甚至发生关节畸形或强直。膝、踝、肘、腕等关节，由于位置浅表，容易发生肿胀。位置较深且周围肌肉丰富的肩、髋关节或脊柱结核，肿胀不明显，局部几乎无压痛，所属的淋巴结有时肿大。稍晚期形成脓肿，由于局部皮肤一般不红、不热，故称为寒性脓肿。四肢的寒性脓肿大多局限于病灶附近。脊柱结核的脓肿可沿筋膜间隙流注到远离病灶的部位。脓肿破溃后，形成窦道，流出米汤样脓液、干酪样或豆腐渣样坏死碎块及细碎的死骨。脓肿也向空腔脏器如肺或肠管内破溃，形成内瘘。当化脓性细菌侵入窦道而使病灶发生混合感染时，窦道排脓增加，体温升高，中毒性症状加重，并出现关节的骨性强直。窦道愈合表示病变静止。脊柱结核的脓肿、肉芽组织、坏死骨块可直接压迫脊髓引起疼痛、肌肉痉挛、神经功能障碍甚至截瘫等。部分病人可出现病理性脱位和病理性骨折。

诊断

◎实验室检查
可有轻度贫血。血白细胞计数一般正常，仅约10%病人有白细胞升高，有混合感染时白细胞计数增高。血沉（ESR）在病变活动期明显增快，静止期一般正常，是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。C-反应蛋白（CRP）的高低与疾病的炎症反应程度关系密切，故CRP亦可用于结核活动性及临床治疗疗效的判定。
①结核菌素试验（PPD）。结核菌素试验结果不能简单用于确诊或否定结核，临床仅供综合诊断时参考。强阳性者对成年人有助于支持结核病的诊断；或考虑为近期有结核感染，但尚未发病；对儿童特别是1岁以下儿童可作为结核诊断的依据。
②细菌学检查。脓或关节液涂片镜检找到抗酸杆菌或结核分枝杆菌培养阳性是结核病诊断的金标准，结合临床资料对诊断具有重要意义，但检查阳性率较低。有条件应同时进行药敏试验。
③T细胞斑点试验（T-Spot）。结核的免疫学诊断方法，具有灵敏度高、诊断快准的特点，但有一定的假阳性率。
④抗结核抗体检测。血清抗结核抗体检测是结核的快速辅助诊断手段，但其敏感性不高。
⑤结核分枝杆菌DNA检测。采用聚合酶链反应（PCR）技术检测结核分枝杆菌DNA，具有敏感性高、特异性强、快速的特点，是结核病原学诊断的重要参考，但也存在假阳性和假阴性问题，其技术有待进一步提高。

◎病理检查
病变部位穿刺活检以及手术后病理组织学是确诊的重要方法，病理学检查见到典型结核性肉芽肿是确诊的依据。

◎病原学检查
对于临床诊断为骨关节结核患者的手术标本，尤其是复发者，应常规进行分枝杆菌培养、菌种鉴定及耐药分析，依据结果进行个体化用药。

◎影像学检查
X射线检查可见，典型的脊椎结核可见骨质破坏、椎间隙狭窄及脓肿的阴影。颈椎结核时可见咽后方的脓肿阴影加宽，胸椎结核时可见椎旁的梭形阴影加宽。腰椎结核时可见腰大肌阴影加宽。晚期可见脓肿阴影缩小并出现钙化。单纯骨结核可见病灶区骨小梁模糊及溶骨性破坏，有时可见密度比周围稍高的死骨。密质骨处尚可见骨膜新骨形成。长期混合感染时，骨质明显硬化。单纯滑膜结核仅见骨质疏松及关节囊阴影加宽。全关节结核的典型X射线所见为骨质破坏、关节腔狭窄或消失，关节囊阴影加宽，常合并关节脱位或畸形。
①X线检查。对诊断骨与关节结核十分重要，但一般在起病6～8周后方有X线平片改变，故不能做出早期诊断。其特征表现为区域性骨质疏松和周围少量钙化的骨质破坏病灶，周围可见软组织肿胀影。随着病变发展，可出现边界清楚的囊性变，并伴有明显硬化反应和骨膜反应。可出现死骨和病理性骨折。
②计算机断层扫描（CT）。可以发现普通X线平片不能发现的问题，可以清晰地确定病灶的位置、死骨的情况、软组织病变的程度，特别是对显示病灶周围的寒性脓肿有独特的优点。还可在CT引导下穿刺抽脓和活检。
③磁共振成像（MRI）。可在结核炎症浸润阶段即显示异常信号，比其他检查方法更为敏感，有助于早期诊断。MRI还可以观察脊柱结核有无脊髓受压和变性，对与脊柱肿瘤、骨折、退变等疾病的鉴别诊断有重要价值。
④超声。可以探查深部寒性脓肿的位置和大小，可定位下穿刺抽脓进行涂片和细菌培养。
⑤关节镜检查。关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。

诊断

根据病史、症状、体征、化验及X射线检查，除了单纯滑膜结核以外，大都能够确诊，必要时可行细菌培养及病理检查。骨与关节结核应与下列疾病鉴别：
①类风湿性关节炎。常为多数关节发病，好发于手足小关节，病变部位不出现寒性脓肿及窦道。滑膜组织病理检查及血清的类风湿因子阳性有助于诊断。
②化脓性关节炎。急性期不难鉴别。关节穿刺术可吸出关节液，其中可见大量的中性多形核白细胞，而且细菌培养可找到致病菌。
③化脓性骨髓炎。发病急骤、全身症状及局部症状明显，白细胞增高、血培养及脓培养可找到致病菌。
④骨肿瘤。椎体的肿瘤多为恶性，又以转移癌最多。肿瘤很少侵及椎间盘，因此椎间隙可保持正常高度，而脊椎结核引起椎间隙狭窄。骨干结核应与尤因氏瘤（见骨肿瘤）区别，病理检查可帮助诊断。

治疗

应采用综合治疗方法，包括休息、疗养、营养卫生、标准化疗药物和手术治疗等。其中抗结核药物治疗贯穿于整个治疗过程，在骨与关节结核治疗中占主导地位。

◎全身疗法
包括休息营养疗法及抗结核药物。

支持治疗注意休息、避免劳累，合理加强营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。有贫血者应纠正贫血。

抗结核药物治疗。骨关节结核的药物治疗应该遵循抗结核药物的治疗原则：早期、联合、适量、规律和全程。按规定的疗程用药是确保疗效的前提，可改善和控制病变。

常用的一线抗结核药物为：异烟肼（又称雷米封，INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）。主张联合用药，异烟肼与利福平为首选药物。

◎局部治疗
包括：
①局部制动。包括牵引疗法、夹板或石膏绷带制动。制动可减少病区活动，免除负重，缓解疼痛，有利于修复。牵引还可以纠正挛缩畸形及缓解痉挛。有的挛缩畸形也可以用石膏管型加楔矫正。制动的肢体位置最好保持在功能位，应用最好及最多的体位。
②局部注射药物。小的脓肿可以自然吸收或钙化而沉着于结缔组织中，但需相当长的时间，甚至十几年以上，抗结核药物往往对脓肿内的结核菌不起作用。因此，较大的脓肿应及早行排脓术。
③病灶清除术。在抗结核药物配合下，通过不同的手术途径显露病灶，彻底清除脓液、干酪样物质、死骨、肉芽组织及坏死的组织，这种手术适用于有明显死骨、较大的脓肿或经久不愈的窦道的任何部位。也用于非手术治疗未能控制的单纯骨结核或滑膜结核，以及脊椎结核合并截瘫者。
④关节融合术、截骨术及关节成形术。关节融合术用于全关节结核破坏严重者，方法是切除病灶并将关节的两端骨组织固定在一起。形成骨性强直融合，常用于成人的全关节结核；脊椎融合术可在病灶清除术时，同时行病椎间植骨术，也可在病变静止期，从后方将病椎及上下相邻的一两节脊椎的棘突及椎板间融合在一起；关节切除术常用于肘关节，可保留屈伸功能，但不十分稳定。关节成形术仅用于病变静止期，很少应用。

预后

自从抗结核药物广泛应用于临床并推广了病灶清除疗法以来，本病的预后有了明显的改善。单纯脊柱结核的治愈率已达95%左右；合并脊柱截瘫的脊柱结核的治愈率也达90%左右，骶髂关节与四肢的其他的关节结核的治愈率则达95%以上。不但治愈率提高很多，疗程也大为缩短，而且挽救了许多关节，减少发育障碍的残疾。