慢性血源性骨髓炎

病理

急性期修复不彻底便会演变成慢性骨髓炎，并有周围组织的充血和骨骼脱钙。肉芽组织中有破骨细胞及成骨细胞，使坏死的松质骨逐渐被吸收掉，并为新骨所替代。坏死的骨密质的交界部分先行吸收，最终脱落为死骨。一旦死骨脱落，便处于四周完全游离的空隙内，死骨浸泡在脓液中，吸收非常缓慢，甚至停止吸收。为了使感染局限化，周围骨骼逐渐致密、硬化，外周骨膜亦不断形成新骨而成为骨壳。少数病例整段骨干脱落成为死骨，由新生的骨壳包围着，骨壳逐渐变厚、致密。骨壳通常有多个孔道，经孔道排除脓液及死骨碎屑至体表。软组织损毁严重形成瘢痕，表面皮肤菲薄极易破损，窦道经久不愈。窦道长期排脓液会刺激窦道口皮肤恶变成鳞状上皮癌。

病因

急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎；低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎；其他诱因有糖尿病、服用激素、免疫缺陷及营养不良等。

临床表现

在病变静止阶段可以无症状，骨失去原有的形态，肢体增粗及变形。患处皮肤菲薄、色泽暗，有多处瘢痕，稍有破损即引起经久不愈的溃疡；或有窦道口，窦道长期不愈合，肉芽组织突起，流出臭味脓液，肌肉的纤维化可以导致关节挛缩。急性感染发作表现为疼痛，表面皮肤红、肿、热及有压痛；体温可升高；原已闭塞的窦道口可开放，排出多量脓液，有时掉出死骨。在死骨排出后窦道口自动封闭，炎症逐渐消退，急性发作约数月、数年1次。体质不好或身体抵抗力低下情况下可以诱发急性发作。长期多次发作使骨骼扭曲畸形、增粗，患处皮肤色素沉着，并因肌肉挛缩而出现邻近关节畸形，窦道口皮肤反复受到脓液的刺激会癌变。儿童往往因骨骺破坏而影响骨骼的生长发育，使肢体出现缩短畸形。

诊断

根据病史和临床表现，诊断不难。特别是有经窦道排出过死骨，诊断更易。摄X线片可以证实有无死骨，了解形状、数量、大小和部位以及附近包壳生长情况。骨质浓白难以显示死骨者可作计算机断层扫描（CT）。
①X线检查早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。骨膜掀起并有新生骨形成，骨膜反应为层状，部分呈三角状，状如骨肿瘤。新生骨逐渐变厚和致密，坏死脱落成为死骨。由于周围骨质致密，死骨在常规正、侧位X线片上可能不能被显示，需要改变体位检查，在X线片上，死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙。
②CT可以显示脓腔与小型死骨，在部分病例可经窦道插管注入碘水造影剂以显示脓腔。
③窦道造影须清除病骨死腔或死骨后才能愈合，因此，临床上必须先了解窦道的深度、径路、分布范围及其与死腔的关系。一般采用窦道造影，即将造影剂注入窦道内，进行透视和摄片观察，可充分显示窦道，以便做到彻底清除死腔和窦道。

治疗

以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭无效腔。有死骨形成、有无效腔及窦道流脓者均应手术治疗。但在慢性骨髓炎急性发作期时不宜做病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。包壳尚未形成且死骨较大时，须待包壳形成后再行手术治疗。清除病灶：凡有死骨、死腔、窦道流脓、包壳骨能支持肢体者，均可行病灶清除术。经骨壳开洞，进入病灶内，清除脓液、死骨及肉芽组织。在开洞过程中，不可避免会切除一部分骨皮质，才能取出死骨，而过多切除骨皮质会导致病理性骨折。不重要部位的病灶，如腓骨、肋骨或髂骨翼等处，可将病骨整段切除，并一期缝合。若病程时间长伴有窦道口皮肤癌变或足部广泛骨髓炎骨质损毁严重不可能彻底清除病灶者，可施行截肢术。消灭死腔：伤口的闭合，伤口应该一期缝合，并留置负压引流管。在术后2～3天，吸引量逐渐减少，此时可拔出引流管。周围软组织缺少不能缝合时，可任其敞开，骨腔内填充凡士林纱布或碘仿纱条，给予管型石膏，开洞换药。若骨缺损修复后仍有皮肤缺损者，再行皮瓣覆盖，特别是肌皮瓣覆盖，可改善局部血液循环，增加局部抗感染能力，在炎症消退后还可以促进骨组织愈合。