腰椎间盘突出症

病因

引起腰背痛及下肢痛的常见病因，其主要是由于腰椎间盘退变、纤维环产生不可逆的破裂，髓核膨出或突出后刺激到由脊髓发出的神经所引起的一系列表现，是临床中较为多见的一种脊柱退行性疾病。其主要表现为下背疼，由坐骨神经引起的下肢放射性疼痛及麻木等症状。腰椎间盘突出症的好发年龄在20～50岁；男女发病比例为（4～6）∶1。患者往往具有经常弯腰劳动或长期久坐的习惯。该病首发表现往往是在半弯腰持重或突然扭腰过程中发生。95%左右的病变节段发生在腰4～5和腰5～骶1间隙。从事重体力劳动者和驾驶员等，由于长期固定体位以及腰椎受压过重，属好发人群。其他诸如高龄、妊娠、有家族史、腰骶部先天发育异常者，也是好发人群。

临床表现

主要表现为腰痛、下肢放射痛、间歇性跛行及马尾综合征等。

腰痛是大多数患者所具有的症状，常为首发症状，多数患者先有反复的腰痛，此后出现腿痛。部分患者腰痛与腿痛同时出现，也有部分患者只有腿痛而无腰痛。腰椎间盘突出症所引发的腰痛是由于突出的椎间盘顶压纤维环外层、韧带，刺激椎管内的神经所致。坐骨神经疼痛多为逐渐发生，具有放射性，由臀部沿大腿后方向小腿及足背部放射。有的病人为了缓解疼痛，常表现为行走时向前倾斜，卧床时取弯腰侧卧屈髋屈膝位。

下肢放射痛是当腰椎间盘突出刺激了本体感觉和触觉纤维，引起肢体麻木，麻木感觉区按照神经支配区域分布。下肢肌力下降（乏力），腰椎间盘突出使神经根受损，导致其所支配的肢体出现轻重不一的麻痹症。轻则肌力下降，重则失去运动功能，但直接造成肢体截瘫者较为少见。

间歇性跛行是腰椎管狭窄的特异性表现，具体表现为患者行走时，随着距离增多出现腰背痛或患侧下肢放射痛或麻木加重，蹲着或坐着休息症状可以减轻，再行走一段距离后症状又出现。

马尾综合征是腰椎间盘突出将压迫患者的马尾神经，出现大小便功能障碍，鞍区感觉异常，急性发病时作为急症手术的指征。

诊断

对典型病例的诊断，结合病史、查体和影像学检查，一般使用腰椎X线平片、计算机断层扫描（CT）与磁共振成像（MRI），如仅有CT、MRI表现而无临床症状，不应诊断本病。

治疗

对于症状较轻、病程较短的患者首选非手术治疗（包括日常生活管理、康复训练以及药物治疗等）。对于保守治疗无效或严重影响生活的患者，依据病情进行脊柱微创技术治疗，尤其是经皮脊柱内镜治疗。而对于部分病情严重，无微创技术治疗适应证的患者，可以考虑开放手术治疗。

开放性手术
腰椎后路突出椎间盘摘除术：根据病变的程度和范围可选择半椎板切除术或全椎板切除术。腰椎后路间盘摘除术单纯切除突出间盘组织，不进行椎间融合，因此术中应尽量减少对脊柱结构的破坏，保护脊柱稳定性。术后从事重体力劳动会增加复发风险。

腹膜后入路椎间盘切除术：腹膜后入路椎间盘切除术是一种间接减压的手术方式，优势在于能够从前路切除间盘，避免破坏脊柱后方结构，但其无法直接摘除突出间盘组织，对于非包含型腰椎间盘突出症的患者不适用。由于血管损伤等风险，此手术临床开展较少，但对于翻修手术患者，腹膜后入路椎间盘切除术可以作为一种手术选择。

微创手术
显微内窥镜腰椎间盘切除术（MED）：显微内窥镜腰椎间盘切除术的出现代表脊柱外科手术从开放式走向微创化。尽管其手术操作技术复杂，有较长的学习曲线，但安全性和有效性与开放手术相当，但对患者的手术创伤明显小于开放手术，可作为开放手术的替代方案。适应证包括单侧下肢持续性放射痛、麻木或无力；神经根受压定位明确；客观影像学资料证实为单间隙单侧椎间盘突出，正规保守治疗6周无效等。
①显微腰椎间盘切除术，显微腰椎间盘切除术是指通过采用显微外科技术和特殊器械，对突出的腰椎间盘作精细的切除。手术切口短、组织损伤少、术后患者恢复迅速。
②经皮内镜腰椎间盘切除术，经皮内镜腰椎间盘切除术是最具代表性的微创脊柱手术，其与开放手术、显微或显微内窥镜腰椎间盘切除术相比，具有相同甚至更优的手术减压效果，同时较好的保护脊柱后方结构和脊柱稳定性，患者创伤小，恢复快。适应证：各种保守方法无效的；极外侧椎间盘突出者；单纯椎间盘突出没有明显钙化，明显椎管狭窄者；突然发病，神经根症状为主的椎管狭窄。
③经皮穿刺介入手术，包括经皮椎间盘切吸术、经皮椎间盘消融术及射频消融髓核成形术等。其工作原理是通过降低椎间盘内压力，使膨出或突出组织回缩，减轻神经根压迫。主要针对包含型腰椎间盘突出症患者，不适用于游离或脱出型的椎间盘突出。

腰椎融合术
多项研究表明腰椎退变性疾病行腰椎融合术治疗后会对邻近节段产生不良影响，导致邻近节段退变和病变，增加腰椎的再手术率并影响最终手术效果。因此，不推荐在常规椎间盘切除术中加入腰椎融合术。但在某些情况下可选择腰椎融合术：当腰椎间盘突出与脊柱不稳定、慢性腰痛或严重的退行性变化相关时；患者参与繁重的体力劳动；巨大椎间盘突出、腰椎不稳；间盘退变严重，终板破坏；复发性腰椎间盘突出，尤其是合并腰椎不稳、畸形或慢性腰背痛的情况可进行腰椎融合术。

腰椎人工椎间盘置换术
腰椎人工椎间盘置换术具有术后可实现较早活动、持续疼痛缓解和改善身体功能的优势，且临椎病发病率低。通过外侧入路的腰椎人工椎间盘置换术是一种安全有效的治疗方法。腰椎人工椎间盘置换术适应证主要包括腰椎椎间盘源性腰痛，如包容型腰椎间盘突出症等。对其是否适用于非包容型椎间盘突出和有严重神经压迫症状的腰椎间盘突出患者仍需进一步的临床研究验证。

机器人辅助腰椎手术
随着微创手术器械、外科导航手术系统、手术机器人等设备的发展和医师手术技术的提高，已经可以使用机器人引导下的微创精准外科手术治疗腰椎退变疾病。骨科应用的包括以色列MAZOR机器人引导系统、美国达·芬奇机器人系统，以及国产的“天玑”骨科手术机器人等。机器人辅助腰椎手术具有创伤小，术后疼痛轻、引流量少、恢复快，置人螺钉更加精确的优势，但存在手术成本高的缺点。随着机器人在脊柱外科应用的不断增加，将成为脊柱外科手术现有技术的有力补充，在提高手术精准度、减少手术失误、培养临床医师等方面发挥重要作用。