蛋白质-能量营养不良

病因

常见病因有能量和蛋白质的摄入不足、需要量增多、消耗增加。

◎摄入不足
多见于贫困、自然灾害或战争造成的食物严重缺乏，处于饥饿状态；长期低蛋白质、低能量膳食，如母乳不足未及时添加辅助食物，骤然断奶后添加辅食不能为婴儿适应，人工喂养时食物选择不当，如单纯谷类食物喂养或代乳品调配过稀或量过少等；不良的饮食习惯如偏食、挑食、吃零食过多或早餐过于简单等；患者长时期食用流质、软食等，使蛋白质、能量摄入不足。

◎需要量增多
妊娠、哺乳、婴幼儿生长发育等生理因素，使能量和蛋白质的需要量增加，而膳食却没有做出合理的调整；急性或慢性传染病，如麻疹、伤寒、肝炎、结核等疾病后的恢复期，大面积烧伤，败血症，外科大手术，骨折等。

◎消耗增加
如肠瘘、开放性创伤、慢性失血、溃疡渗出、腹泻及呕吐等均可使蛋白质和能量消耗增多。

临床表现

◎浮肿型PEM
由于蛋白质摄入严重缺乏所致，周身水肿为其特征，多见于4个月～5岁的小儿。轻者仅有下肢水肿，重者于上肢、腹部及颜面等处均有凹陷性水肿。患儿肌肉松弛，两腮似满月，眼睑肿胀，身体低垂部水肿；皮肤明亮，有色素沉着，干燥萎缩，过度角化和鳞样改变或剥脱；头发细软、稀少、变色、变脆、易脱落；可见口角炎、唇炎、舌萎缩，肛门周围可见溃疡；常见水样便或大量稀便，呈酸性；此外，有时肝脏明显变大变硬；常常存在一定程度的贫血，表情冷漠或情绪不好；也可发生低血压、低体温和心动过速，患者血尿素氮、血清肌酐和胆固醇水平低于正常等。

◎干瘦型PEM
由于能量严重摄入不足所致，消瘦为其特征。儿童明显矮小，消瘦，严重者全身似皮包骨。患者肌肉萎缩无力，皮下脂肪消失，皮肤干燥松弛，多皱纹，失去弹性和光泽；头发纤细松稀，干燥易脱落；两颧突出，额部有皱纹，外貌似“小老头”。患者体弱无力，萎靡不振，对外界刺激反应淡漠或易激惹，哭吵不止。心率缓慢，心音低钝，呼吸浅表。全身肌张力低下，腹部下凹或因肠充气而膨隆。记忆力减退，注意力不集中，精神神经发育落后。成人突出表现为消瘦无力，常并发眼干燥症、腹泻、厌食、呕吐、脱水等。

◎混合型PEM
临床表现介于上述两型之间，临床比较常见。患者体重低于标准体重，有水肿，皮下脂肪消失、肌肉萎缩、明显消瘦，生长迟滞。患儿表现急躁不安、表情淡漠，常伴有腹泻、腹壁变薄、腹部凹陷呈舟状、肝脾肿大，常易合并感染等。

诊断

根据病史、症状和体征一般可以做出初步诊断。轻度病例，临床症状多不明显，需通过人体测量、形态学评价、实验室检查等方法进行综合诊断。人体测量指标主要是身高、体重、皮褶厚度等。形态学检测指标主要为头发、皮肤、口颊黏膜等的变化。实验室检测的指标较多，包括血清总蛋白、血红蛋白浓度、血清白蛋白、血清前白蛋白、血清运铁蛋白、血清甲状腺素结合前白蛋白、血浆视黄醇结合蛋白、24小时尿肌酐、尿羟脯氨酸指数等。由于PEM患者蛋白质摄入量减少，血浆蛋白质浓度降低。

治疗

◎重度PEM
首要的措施是抗感染、纠正水和电解质紊乱和治疗心力衰竭等。PEM患者抵抗力降低，容易发生感染，应及时用广谱抗生素有效地控制感染。补充液体有利于正常排尿，一般24小时内儿童至少排尿200毫升，成人500毫升或每2～3小时即排尿一次；补充电解质有利于调整体内电解质的平衡，维持正常渗透压，纠正或预防酸中毒。补充的液体应含有较多的钾和镁与较少的钠。因呕吐而不能口服者用鼻胃管给予。口服液应小量多次。心衰者多见于浮肿型营养不良病，可给利尿剂、吸氧和其他必要的药物治疗。患者血红蛋白低于60克/升时可少量多次输血。病情一旦得到控制就应尽可能迅速纠正体内营养素的不足。可根据患者的年龄和病情采用流质、半流质饮食或软食等方式。随病情的好转，再用高热能、高蛋白而又易于消化吸收的固体食物逐步取代液体配方膳。消瘦型患者膳食中还可添加植物油以增加热能供给。

◎轻度和中度PEM
主要给予饮食治疗。其原则是：高能量、高蛋白、足量矿物质和足量维生素。能量摄入量一般应为正常人的1.5倍，蛋白质摄入量应为2倍，可根据个人的具体病情做出适当调整，如浮肿型适当多给予蛋白质，而消瘦型适当多给予能量。食物以牛奶、鱼类、蛋类、大豆蛋白为宜。补充矿物质时，应注意补充较多的钾和镁，适量的铁及低钠，可通过食物，也可通过口服水盐溶液等制剂补充。补充维生素时，要注意补充较多的维生素A、维生素C和B族维生素等。

◎预防措施
合理营养和平衡膳食是预防各种类型PEM的关键。应广泛宣传营养科普知识，提高人们对营养的全面理解和认识。学会合理选择食物和合理的烹调方法；坚持母乳喂养，及时添加辅食。有营养不良的人，要注意防止呼吸道和消化道感染，并尽早做出诊断，尽早治疗处理；有腹泻的儿童应及时给予适合腹泻儿童的食品，以预防营养不良的发生。