肛门失禁

中医学认为，本病多为久痢泄泻，体虚脱肛，中气下陷；或年老体虚，或病后亏损，脾肾亏损而致大便控制无权。《诸病源候论》有云：“肛门大肠者，俱主糟粕，既虚弱冷滑，气不能温制，故使失禁。”小儿气血未旺，老年人气血衰退，中气不足及久利滑泻均可导致伤脾损肠，致中气下陷，脱肛不收则排便失禁；脾主肌肉，肾司二阴，脾虚肌肉萎缩，肾亏后阴失约，肛门收缩无力或不能控制则排便失禁。

西医学认为，完整的肛门排便控制机能包括大便的储存机能、直肠反射弧的完整性以及灵敏的括约机能，若三个因素中，任一环节发生障碍，均可引起不同程度的肛门失禁。肛管直肠环损伤是最常见的致病原因，肛门直肠手术损伤导致肛管直肠环瘢痕化而失去肛门括约肌功能，可导致失禁的发生；长期的重度脱肛或内痔脱出，可引起肛门括约肌疲劳而导致肌肉松弛，或局部瘢痕致括约肌功能障碍而使肛门闭合不严；手术瘢痕收缩使肛管和直肠的生理性角度被破坏，直肠壶腹失去正常的暂时储存粪便的功能，导致肛门失禁；中枢神经障碍、脊髓神经或会阴部神经的损伤，致使支配肛门的神经失去正常功能，肛门括约肌不能任意收缩、舒张而引起肛门失禁等。

根据失禁的程度不同，可分为不完全性肛门失禁和完全性肛门失禁。不完全性肛门失禁指稀便及气体不能控制，但干便可以控制；完全性肛门失禁指干便、稀便及气体均不能控制。

该病多发展缓慢，以中老年患者居多，多伴有肛门直肠部疾病、损伤或手术史。患者肛周皮肤感觉迟钝，不能随意控制排便和排气，完全失禁时，粪便自然流出，污染内裤，睡眠时粪便排出污染被褥，肛门及会阴部潮湿；不完全失禁时，粪便干时无失禁，但控制稀便及气体困难，尤其对腹泻不能控制。局部检查时可见内裤被粪便污染，肛门闭合不全，肛周可见溃疡、湿疹、皮肤瘢痕或黏膜脱出，直肠指诊可触及瘢痕、缺损、肛管松弛，肛门括约肌收缩力、肛管直肠环张力均减退。同时可结合相关实验室检查以辅助诊断，如肛管压力测定时可见肛管收缩压、肛门静息压下降，内括约肌反射松弛消失，直肠顺应性下降；盆底肌电图检查时可见肛周括约肌群兴奋性下降；排粪造影检查可动态观察肛直角的改变，以判断耻骨直肠肌的状态和损伤程度等。

排粪失禁的治疗包括饮食调节、内科保守治疗和外科手术治疗。
①生活方式和饮食因素调整。适当增加纤维素摄入可促进固体粪便的形成，是改善排粪失禁症状的一种简单有效的干预措施。
②功能训练。患者可行肛门括约肌功能锻炼，嘱患者收缩肛门，每日提肛500次作用，每次坚持数秒，以增强肛门括约肌功能。
③药物干预。可视情况应用部分止泻药物，如洛哌丁胺、地芬诺酯、阿托品、可待因等，也可能对部分排便不成形的排粪失禁患者有效。
④生物反馈疗法。作为一种肌肉训练疗法，包括盆底训练、数字反馈、电刺激、球囊和肛门测压或者超声反应监测等多种方法，已经证实盆底训练可改善排粪失禁评分及生活质量，生物反馈联合肛门测压可更有效地改善排粪失禁评分和促进生理性排粪。
⑤射频能量传输。对内括约肌传输射频能量被称为SECCA术，其目的在于诱发局部胶原蛋白重构，从而增加内括约肌强度，以获得更好的控便功能，该法可用于保守治疗失败后不愿或不适合外科治疗的轻中度排粪失禁患者，也可用于括约肌缺陷或先天性排粪失禁患者。
⑥注射疗法。对于保守治疗失败的轻中度排粪失禁患者，可考虑行注射疗法。该方法通过增加高压力区域长度和不对称指数影响肛门测压参数，可注射材料包括胶原蛋白、硅胶、自体脂肪、戊二醛、炭衣微粒、聚糖酐透明质酸凝胶及其他材料。
⑦骶神经电刺激疗法。用于治疗阴部神经损伤、括约肌缺陷或有括约肌成形手术史的肛门失禁患者疗效较好，且与括约肌损伤的程度无关。
⑧手术治疗。对于失禁症状明显，严重影响生活质量，经保守治疗无效者，可选择手术治疗，常见的手术方式包括肛门紧缩术、肛门括约肌折叠术、肛门括约肌修补术、股薄肌或臀大肌移植括约肌成形术、粪便转流造口术等。

预防：手术时应注意肛门括约肌的解剖位置，正确掌握切断内、外括约肌的原则；对高位肛瘘需要切开肛门括约肌时，应注意保护肛管直肠环的完整性，不能将括约肌斜形切断，对两处以上的多发性肛瘘不应同时切开等。