急性根尖周炎

在根尖周组织的急性炎症过程中，由于渗出、水肿造成的局部压力的积聚和释放炎症介质的化学作用，临床上以患牙及其周围组织肿痛为主要表现。急性根尖周炎的进展为一连续的过程。成人的根尖周炎多由于牙髓感染、坏死后，根管内的感染物质通过根尖孔使根尖周围组织产生的局限性炎症反应；乳牙和年轻恒牙由于根尖孔粗大，在牙髓炎的早期便可合并根尖周组织的急性炎症。当急性炎症得到了某种引流，但未彻底消除根管内的感染源时，急性根尖周炎往往转变为慢性；当机体抵抗力减弱时，又可以急性发作的形式表现出来。

1.急性浆液性根尖周炎

根尖周炎发生的初期阶段。急性浆液性根尖周炎的临床过程往往很短，如果细菌毒力强，机体抵抗力弱，局部引流不畅，很快发展为化脓性炎症；反之，如果细菌毒力弱，机体抵抗力较强，炎症渗出又得到引流，则可转为慢性根尖周炎。

症状：主要为患牙咬合痛，这是因根尖周膜充血、水肿而表现出来的症状。随着根尖周组织炎症病变的发展，临床上患牙可由初期只有不适、发木、浮出、胀感，到咬合时患牙与对颌牙早接触。

检查：
①患牙可见龋坏、充填体或其他牙体硬组织疾患，或可查到深牙周袋。
②牙冠变色。牙髓活力测验无反应，但乳牙或年轻恒牙对活力测验可有反应，甚至出现疼痛。
③叩痛（+）～（++），扪压患牙根尖部位出现不适或疼痛。牙龈尚无明显异常。
④患牙可有Ⅰ°松动。⑤X线检查根尖周组织影像无明显异常表现。

2.急性化脓性根尖周炎

根尖周组织的浆液性炎症继续发展，则发生化脓性变化。脓液最初只局限在根尖孔附近的牙周膜内，炎症细胞浸润主要在根尖孔附近的牙槽骨骨髓腔中。此阶段称为根尖脓肿阶段，若根尖部的脓液得不到通畅的引流，积聚在根尖附近的脓液可通过三种方式排出：
①通过骨髓腔突破骨膜、黏膜或皮肤向外排脓。炎症细胞自根尖附近的牙槽骨骨髓腔迅速在牙槽骨内蔓延，脓液穿过骨松质到达骨外板，再通过骨皮质上的营养孔到达骨膜下。
②通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓。这种排脓方式对根尖周组织的破坏最小。患牙以此方式进行排脓需具备下述条件：根尖孔粗大、根管通畅、冠部缺损（如龋洞）呈开放状态。
③通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓。成人患牙经此方式排脓多发生于同时患有牙周病的情况下，通常预后很差。因根尖部的脓灶与牙周袋底接近，脓液易从该薄弱的牙周膜结缔组织处突破而向牙周袋内排放，形成牙周窦道。

在急性化脓性根尖周炎的病理变化过程中，依脓液相对集聚区域的不同，临床上亦可分为各具特征性表现的三个阶段：根尖脓肿、骨膜下脓肿及黏膜下脓肿。

2.1.根尖脓肿

症状：患牙出现自发性、剧烈持续的跳痛，伸长感加重，以至咬合时首先接触患牙并引起剧痛，患者因而不敢对合。

检查：
①患牙叩痛（++）～（+++），松动Ⅱ°～Ⅲ°。
②根尖部牙龈潮红，但尚无明显肿胀。扪诊感轻微疼痛。
③相应的颌下淋巴结或颏下淋巴结可有肿大及压痛。

2.2.骨膜下脓肿

症状：患牙的持续性、搏动性跳痛更加剧烈，因骨膜坚韧、致密，脓液集聚于骨膜下所产生的压力很大，病程至此，疼痛达到最高峰，病期多已三五日，患者感到极端痛苦。患者常诉有因疼痛逐日加剧而影响睡眠和进食，还可伴有体温升高、身体乏力等全身症状。

检查：
①患者面容痛苦，精神疲惫。体温可有升高，约38℃左右。
②患牙叩痛（+++），松动Ⅲ°，牙龈红肿，移行沟变平，有明显的压痛，扪诊深部有波动感。
③严重的病例可在相应的颌面部出现蜂窝织炎，表现为软组织肿胀、压痛，致使面容改变。

2.3.黏膜下脓肿

症状：由于黏膜下组织较疏松，脓液到达黏膜下时，压力已大为减低，自发性胀痛及咬合痛也随之减轻，全身症状缓解。

检查：
①患牙叩痛（+）～（++），松动度Ⅰ°。
②根尖区黏膜的肿胀已局限，呈半球形隆起，扪诊时波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。

诊断要点

①患牙典型的咬合疼痛症状。
②患牙有引起根尖周炎的牙体硬组织疾患或其他病因。
③对叩诊和扪诊的反应。
④对牙髓活力测验的反应，并结合患者的年龄，患牙所具有的牙髓病史、外伤史以及不完善的牙髓治疗史均可作为参考。

治疗

①应急处理。开髓引流，疏通根尖，建立引流通道；脓肿切开引流；去除刺激，消炎止痛，调整咬合。
②根管治疗。消除感染源，防止再感染。
③修复牙体缺损，恢复患牙的形态和功能。
④拔牙。对于无功能、无保留价值的患牙，在控制急性症状后拔除。