肩难产

在经阴道分娩过程中,当胎头完全娩出后而胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方,用常规助产方法不能娩出胎儿双肩的一种难产。事先往往无法准确预测,一旦发生,情况紧急,若处理不当,将导致母婴严重并发症,其发生率可达 0.5%~1%。

对母儿影响

对母体的影响:产道损伤最为常见,会阴切口延裂或会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤及宫颈裂伤的发生率明显增高,日后可继发严重的尿瘘、粪瘘。因宫缩乏力及产道损伤,常引起产后出血、产褥感染。

对胎儿及新生儿的影响:处理不当或失败,可造成胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息、臂丛损伤、锁骨骨折、肱骨骨折、神经系统异常,甚至死亡。

诊断

当胎头娩出后,胎颈回缩,使胎儿颏部紧压会阴,胎肩娩出受阻,除外胎儿畸形,即可诊断。

处理

缩短胎儿头-体娩出时间间隔是影响新生儿预后的关键,应做好新生儿复苏抢救准备。
①请求援助及会阴切开:一旦诊断成立,应立即召集产科医师、麻醉科医师、新生儿科医师到场协助抢救。进行会阴后-侧切开或加大切口,以增加阴道内操作空间。
②屈大腿法(McRoberts法):协助产妇极度屈曲双腿,尽可能紧贴腹部,双手抱膝或抱腿。通过这种方法可以减少骨盆倾斜度,使嵌顿于耻骨联合后方的胎儿前肩自然松动,适当用力向下牵引胎头而娩出前肩。

③压前肩法:助手于产妇耻骨联合上方用手适度压迫胎儿前肩部位,使其双肩经缩小,同时助产者向下牵拉胎头,两者相互配合持续加压与牵引,有助于嵌顿的前肩娩出。此法与屈大腿法合用效果更佳。

④旋肩法(Woods法):助产者食示指、中指伸入阴道紧贴胎儿后肩的背面,将后肩向侧上方向旋转,助手协助胎头同方向旋转,当后肩逐渐旋转到前肩位置时娩出。操作时胎背在母胎右侧用右手,胎背在母体左侧用左手。

⑤牵后臂娩后肩法:助产者将手沿骶骨伸入阴道,操作时胎背在母胎右侧用右手,胎背在母体左侧用左手,握住胎儿后上肢,使其肘关节屈曲于胸前,以洗脸的方式娩出后上肢,从而协助娩出后肩。后肩娩出后,前肩松动入盆,适度牵拉胎头即可娩出前肩。

⑥四肢着地法:产妇翻转为双手和双膝撑地,依靠重力作用或这种方法产生的骨盆径线的改变使后胎儿肩下降到骶岬下方,先娩出后肩,再娩出前肩。当以上操作方法均无效时,最后的方法包括胎头复位法(Zavanelli法)、耻骨联合切开法、断锁骨法。因为这几种方法对母婴的损伤较大,可能会产生严重并发症,临床较少应用。

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