羊水栓塞

分娩过程中羊水及其内容物(胎儿细胞、毛发及其他碎屑)进入母体血液循环后引起的过敏样综合征、肺动脉高压、弥散性血管内凝血(DIC)、炎症损伤、休克和肾功能衰竭等一系列病理生理的变化过程。

是产科罕见的、但具有极高病死率的严重并发症。1926年,R.迈耶首次描述了该病的典型症状,1941年P.E.斯坦纳和C.C.卢斯堡等在死亡孕妇的血液中找到了羊水成分,对其首次正式命名。发病率在1.9/100000~7.7/100000,与分娩方式及过程有关,70%发生于分娩过程中,11%发生在经阴分娩后,19%发生在剖宫产术中。死亡率可高达60%~80%,随着医疗水平的提高已有所下降。

病因

尚未完全明确,可能与胎膜破裂、分娩时血窦开放、羊膜腔内压力过高相关。但这三个因素对产妇而言普遍存在,仅有极少数人对进入母体的胎儿成分发生严重的炎症反应。还可能与腹部创伤和羊水穿刺术、米索前列醇的应用有关。高龄产妇、经产妇、急产、胎膜早破、前置胎盘、子痫前期等情况也会增加发生风险。曾经认为发病是由于羊水及其内容物进入母体血液循环,形成栓子阻塞肺血管。而研究表明,其发病与过敏性疾病更为相似,羊水中的抗原成分可能引起Ⅰ型超敏反应,因此建议更名为妊娠过敏样综合征更为合适。

羊水栓塞引起猝死的主要机制有:
①羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克。
②羊水栓子阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质引起反射性血管痉挛。
③羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC。

临床表现

典型表现为低氧血症、低血压(血压与失血量不符)和凝血功能障碍组成的三联征。

发病过程通常表现为三个阶段。
①心肺功能衰竭和休克:多于刚破膜不久后出现,产妇突然寒战,出现呛咳、烦躁、恶心等前驱症状,继而迅速出现呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷;血压急剧下降,心率加快。有时产妇仅惊叫一声或打个哈欠后,立即出现心搏骤停,数分钟内即可死亡。
②出血:心肺功能障碍后,随即出现弥漫性血管内凝血障碍,以子宫出血为典型表现。
③急性肾功能衰竭:除心脏外,肾脏是最常受损的器官,因休克造成的血流灌注不足以及小血管内栓子形成而受累。表现为少尿(无尿)以及尿毒症的表现。

三阶段通常按顺序出现,也有时不完全出现。除典型表现外,有些病情发展缓慢,症状隐匿。有些仅表现为一次寒战,几小时后才出现大量阴道出血。因此临床上产程中或产后如出现下列无法解释的症状。
①血压骤降或心脏骤停。
②急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止。
③凝血机制障碍,或无法解释的严重出血,首先诊断本病并抢救处理。临床诊断基于诱发因素、临床症状和体征,并非必需获得实验室证据。

治疗

主要是支持和对症治疗。针对没有氧合和正在衰竭的心脏支持是减少高死亡率所必需的,肺动脉高压是短暂的,应及时采用气管插管、心肺复苏和其他支持治疗,包括积极补充血容量和应用升压药支持血液循环、应用大剂量糖皮质激素控制过敏症状,同时解除肺动脉高压、抗休克、防治凝血功能障碍、预防肾功能衰竭,及预防感染。需迅速结束分娩,尽可能赢得抢救时机。

尽管随着医疗水平的提高,死亡率有所下降,但仍为严重的产科急危重症,及早诊断、及早干预可阻断其病情发展。

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