结膜炎

大多数结膜炎有自限性，有些可引起严重的眼部并发症。

结膜大部分暴露于外界，很容易受各种微生物、风尘、理化毒物等的刺激而产生炎症；同时眼睑、泪囊、角膜、眼眶等邻近组织的炎症也可以直接蔓延到结膜，引起结膜炎。根据不同的病因，结膜炎可分为感染性和非感染性。感染性结膜炎的常见原因包括细菌、病毒和衣原体；非感染性结膜炎的病因包括干眼症、过敏、机械性、刺激性、毒性、免疫介导和肿瘤；非感染性结膜炎的病因可以相互重叠，互相影响。根据发病缓急，结膜炎可分为急性、慢性和复发性。

结膜炎的共同临床表现为眼红、眼痒、烧灼、分泌物增多，一般不影响视力。检查发现眼睑红肿、结膜充血、结膜乳头增生和滤泡形成，结膜囊内有水样、黏液性或脓性分泌物；严重患者出现结膜水肿、出血、瘢痕形成。

急性结膜炎中，病毒性结膜炎最常见，具有传染性，表现为眼睑红肿，结膜高度充血，结膜大量乳头和滤泡形成；分泌物多为水样或卡他样，晨起将眼睑粘连。腺病毒性结膜炎具有高度传染性，有些患者起病两周后可出现角膜病变，视力下降。

急性细菌性结膜炎，轻症可以自限，重症结膜炎眼睑红肿，分泌物多。表现为结膜充血、水肿、分泌物呈脓性；如果伴有大量脓性分泌物，应考虑淋病奈瑟菌感染。新生儿淋菌性结膜炎又称新生儿脓漏眼，多因娩出时眼部沾染产道分泌物所致，表现为高度眼睑水肿，大量脓性分泌物，短期内可发生角膜穿孔，应及时进行微生物学检查和急诊处理。

慢性结膜炎中，过敏性结膜炎最常见，其主要症状是眼红、眼痒，结膜可见乳头增生，根据过敏原种类和出现时间不同，有些患者季节发病，有些常年发病。

随着环境和生活方式的改变、干眼患病率的增加、佩戴角膜接触镜的增多、局部药物的使用，以及全身疾病的影响，与其相关的刺激性、机械性或毒性结膜炎也随之增加，如与甲状腺功能相关的上方边缘性角结膜炎，肥胖、睡眠呼吸暂停相关的眼睑松弛症引起的结膜炎，滴眼液中防腐剂对结膜的刺激等，越来越多地成为结膜炎的病因。

感染性结膜炎的诊断并不困难，根据病史和临床表现，结合病原学检查，尤其是怀疑淋病奈瑟菌结膜炎时，应取分泌物进行涂片，包括分泌物涂片或刮片行细菌和细胞学检查，并做结膜囊细菌培养，根据检查结果选择药物。涂片检查可发现嗜中性白细胞增多并可找到细菌。考虑病毒性结膜炎的患者应追问有无传染史。

对于非感染性结膜炎，首先应明确病因，追问有无全身病史，并注意有无过敏、干眼、睑缘炎等局部因素，进一步明确结膜炎病因。过敏性结膜炎患者涂片可见嗜酸性白细胞。

急性感染性结膜炎多具传染性，应早发现，早隔离，早治疗，以缩短病程，减少后遗症。一经发现，应建议患者不去公共场所，消毒使用过的毛巾和手帕。医务人员检查患者后要注意洗手或用酒精棉球擦手，以防交叉感染。急性细菌性结膜炎以抗生素滴眼液局部治疗为主，包括氧氟沙星、妥布霉素等，每日4～6次，晚间可涂红霉素眼膏。对于淋病奈瑟菌结膜炎，除局部药物治疗外，需全身抗生素治疗，常用1克头孢曲松钠进行肌肉注射；治疗后需每日复查，直至结膜炎缓解。病毒性结膜炎局部可用更昔洛韦、干扰素等治疗，适量使用激素，以减轻症状，缩短病程。结膜有伪膜形成的患者，务必将伪膜擦除，以减轻结膜瘢痕形成和结膜粘连。

非感染性结膜炎患者首先应明确病因，针对病因治疗。过敏性结膜炎应查找过敏原，避免接触；局部可用人工泪液每日4次冲洗结膜囊，稀释抗原；同时局部使用肥大细胞稳定剂（如色甘酸钠、吡嘧司特钾每日2～4次）、H1受体阻滞剂（如富马酸依美斯汀等）缓解患者眼痒症状。其他患者应针对全身及局部相关疾病进一步治疗。

沙眼衣原体结膜炎（chlamydia trachomatis conjunctivitis）

沙眼是由沙眼衣原体感染所致的一种慢性传染性结膜角膜炎。20世纪50年代以前曾在中国广泛流行，是当时主要的致盲性眼病之一。20世纪70年代后，随着生活水平的提高，卫生常识普及和医疗条件改善，其发病率迅速降低。2015年5月18日，在第68届世界卫生大会宣布：中国已于2014年达到了世界卫生组织（WHO）根治致盲性沙眼的要求，但沙眼仍是常见的结膜疾病之一。

沙眼衣原体由中国微生物学家汤飞凡教授和眼科学家张晓楼教授等于1956年用鸡胚接种连续传代培养的方法首次分离出来。从抗原性上分为12个免疫型，地方流行性沙眼多由A、B、C或Ba抗原所致，D～K型主要引起生殖泌尿系统感染以及包涵体性结膜炎。

沙眼一般起病缓慢，多双眼发病，但轻重程度不等。幼儿患沙眼后，症状隐匿，可自行缓解，不留后遗症。成人沙眼为亚急性或急性过程，如不及时治疗，晚期可出现并发症。

急性期沙眼症状为畏光、流泪、异物感，较多黏液或黏液脓性分泌物，体征为眼睑红肿、结膜充血、乳头增生、上下穹隆部滤泡形成，部分患者还出现弥漫性角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大。慢性期症状较轻，有眼痒、异物感、干燥和烧灼等；此期结膜充血减轻，肥厚，同时可见乳头及滤泡增生，病变以上穹隆及睑板上缘为主，并可出现垂帘状的角膜血管翳。病变持续，结膜逐渐有瘢痕形成。早期瘢痕出现在睑板下沟处，逐渐成网状，之后全部变成白色平滑瘢痕。角膜缘也发生瘢痕化，成为赫伯特（Herbert）小凹。

急性沙眼经治疗，结膜可不留下后遗症。如果治疗不及时或反复感染，病变可持续数年甚至十数年，晚期可发生睑内翻与倒睫、上睑下垂、睑球粘连、角膜混浊、结膜干燥症、慢性泪囊炎等并发症，严重影响视力，甚至失明。

世界卫生组织要求诊断沙眼时至少符合下述标准中的2条：
①上睑结膜5个以上滤泡。
②典型的结膜瘢痕。
③角膜缘滤泡或赫伯特小凹。
④广泛的角膜血管翳。病变早期沙眼在临床病变尚不完全具备时，诊断较困难，需要实验室检查支持。结膜刮片发现包涵体可帮助明确诊断。

1987年，世界卫生组织介绍了一种新的简单分期法来评价沙眼严重程度：TF:上睑结膜5个以上滤泡。TI：弥漫性浸润、乳头增生、血管模糊区＞50%。TS：典型的睑结膜瘢痕。TT：倒睫或睑内翻。CO：角膜混浊。其中TF和TI时为活动期沙眼，要予以治疗，TS是患过沙眼的依据，TT有潜在致盲危险，需进行眼睑矫正手术，CO是终末期沙眼。

治疗包括全身和眼局部治疗，以及并发症的治疗。急性期或严重沙眼应全身治疗，疗程3～4周。可口服四环素1～1.5克/天，分4次服用；或多西环素100毫克，2次/日；或红霉素1克/天，分4次口服。7岁以下儿童和孕期妇女禁用四环素，避免产生牙齿和骨骼损害。局部用0.1%利福平滴眼液或0.5%新霉素滴眼液，4次/日。晚间使用红霉素眼膏，疗程最少10～12周。

沙眼是持续时间较长的接触性传染性疾病，虽然中国已达到世界卫生组织要求的消除致盲性沙眼标准，沙眼也已不再是一项严重的公共卫生问题，但并不是真正在中国完全消灭了沙眼。中国经济发展和环境卫生情况差异很大，因此仍不能放松警惕，应防止沙眼复燃和在某些地区再次流行可能。因此应继续普及沙眼防治知识，宣传沙眼诊断标准和快速筛查方法，做好预防工作。

包涵体性结膜炎（inclusion conjunctivitis）

由D～K型沙眼衣原体引起，通过性接触或产道传播的急性或亚急性滤泡性结膜炎。多见于性生活混乱的年轻人，多为双侧。衣原体感染男性尿道和女性子宫颈后，通过性接触或手-眼接触传播到结膜，泳池也可间接传播。新生儿经过产道分娩也可能感染。

1.成人包涵体性结膜炎

接触病原体后1～2周，单眼或双眼发病。表现为轻、中度眼红，刺激和黏脓性分泌物。眼睑肿胀，结膜充血明显，睑结膜和穹隆部滤泡形成，多位于下睑。3～4个月后急性炎症逐渐减轻消退，但结膜肥厚和滤泡仍持续存在3～6个月。有时可见周边部角膜上皮或上皮下浸润，或细小表浅的血管翳。成人包涵体性结膜炎可有结膜瘢痕，但无角膜瘢痕。患者可能同时存在其他部位，如生殖器、咽部的衣原体感染征象。

2.新生儿包涵体性结膜炎

潜伏期为出生后5～14天。感染多为双侧，由于新生儿结膜下腺样组织在出生后2～3月开始发育，故急性期无滤泡形成。开始有少许黏液样分泌物，随病程进展，分泌物增多并呈脓性。严重病例有伪膜形成、结膜瘢痕化。急性期约为10天至3周，以后转入慢性期，慢性期有明显结膜滤泡形成。所有症状经3个月至1年左右完全消失，一般较少侵犯角膜。衣原体还可以引起新生儿其他部位的感染，威胁其生命，如中耳炎、呼吸道感染及肺炎等。结膜刮片可见包涵体，而结膜分泌物培养无细菌生长，借此可与淋菌性结膜炎鉴别。

婴幼儿可口服红霉素40毫克/（千克·天），分4次服下，至少用药14天。如果复发需要再次全程给药。成人口服四环素（1～1.5克/天）或多西环素（100毫克，2次/天）或红霉素（1克/天）治疗3周。局部使用利福平滴眼液治疗。

未治疗的包涵体结膜炎持续3～9个月，平均5个月。治疗后病程缩短，复发率较低。应加强游泳池卫生管理，养成良好个人卫生习惯，加强卫生知识，特别是性知识的教育。高质量的产前护理，包括生殖道衣原体感染的检测是成功预防新生儿感染的关键。