丛集性头痛

其特点为短暂、剧烈爆炸样头痛发作，位于一侧眼眶、球后和额颞部，伴同侧眼球结膜充血、流泪、鼻塞和/或霍纳综合征（Horner syndrome）。丛集期持续数周至数月。好发于男性。无家族遗传史。

病因及发病机制

丛集性头痛的确切病因与发病机制仍不清楚。学者们多认为丛集性头痛的发病机制与偏头痛有区别，下丘脑在启动丛集性头痛的发作中占有关键性地位。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、基于三维像素的形态计量法（voxel-based morphometry）、功能性磁共振成像（fMRI）和磁共振质子波谱成像（H-MRS）等影像学研究均揭示了下丘脑在丛集性头痛发病机制中的关键作用。下丘脑的血液供应丰富，其对血液和脑脊液中的化学信使（如神经递质）以及来自神经元的神经递质输入信号敏感。下丘脑与皮质-边缘通路有联系，后者正是涉及痛觉的情绪反应与认知方面的结构。下丘脑与内源性痛觉调制系统也有联系，下丘脑的视前内侧核、室旁核和弓状核等核团对痛觉或痛觉所致的自主神经反应可能有抑制作用。下丘脑启动了丛集性头痛的发作，这一学说较好地解释了丛集性头痛发作的生物钟性特点、发作时的自主神经症状及发作中的情绪反应。遗传因素在丛集性头痛的发病中起一定作用。3%～20%的患者有家族史。

临床表现

既往研究显示，男性患病率是女性的4～7倍。但多个研究显示，女性的发病率在逐渐上升，男女患病率之比为（2.5～3.5）∶1。发病年龄多在20～40岁，高峰在25～30岁。偏头痛临床分类（ICHD-II R1）根据发作期和缓解期长短将丛集性头痛分为复发性丛集性头痛（episodic cluster headache）和慢性丛集性头痛（chronic cluster headache）。

临床特点为某段时期内频繁出现短暂发作性极剧烈的难以忍受的单侧头痛。此段发作时期多为2～12周。发作时，5～10分钟内达疼痛高峰，多持续15～180分钟（平均约45分钟）。症状可突然停止，也可缓慢缓解。频率多为隔天1次至每天8次。疼痛多为固定位于一侧三叉神经第一支的分布区，即一侧眼球深部、眼眶及眶周、额部和颞部，可放射至鼻、颊、上腭、牙龈和牙齿，少数可放射至耳、枕部和颈部，甚至整个半侧头部。部分患者因此首诊于眼科、耳鼻喉科和口腔科等科室，常被误诊。

疼痛多剧烈难忍，为持续性钻痛、撕裂牵拉痛、绞痛、烧灼痛、尖锐刺痛等，一般无搏动感。约80%患者每次发作都在同一侧；也有少数患者发作不固定在同一侧。缓解期时症状完全缓解，一般数月甚至数年。10%～15%的患者为慢性丛集性头痛，病程超过1年，无缓解期或其间的缓解期小于1个月。明确的触发因素是饮酒，其他可能的触发因素有强烈气味（各种溶剂气味、油漆味、烟草味或香水味等）、快速动眼睡眠、硝酸甘油、组胺、抑郁、应激或创伤等。但是，这些触发因素只在发作时期中起触发加重的作用；而在缓解期时，这些触发因素则完全不起作用。

发作常具有周期性，分为年周期节律和日周期节律。日周期节律多见，头痛常固定在每天的某些时刻发作，多在夜间，尤其是入睡后1～2小时。某些患者还可有年周期节律，于每年的某些特定季节发作。

绝大多数患者头痛发作时伴有自主神经症状，仅约3%的患者没有或只有轻微的自主神经症状。自主神经症状表现为副交感神经兴奋和交感神经抑制。头痛侧出现以下症状：流泪、结膜充血、鼻充血、鼻塞、流涕、头面部变红或苍白、头面部流汗、瞳孔缩小、上睑下垂、头面部水肿（眼睑、眶周、颊部、牙龈、上腭等）、疼痛处皮温变低（眶上区多见）、头面部皮肤痛觉过敏（hyperalgesia）或异常性疼痛（allodynia）等。还可有全身性症状，如心动过缓、眩晕、共济失调、晕厥、血压升高或胃酸增多等。

绝大多数患者头痛发作时还有情绪与行为反应：不安、坐卧不宁、激惹、攻击性增强、捶头、砸物或头撞墙等。

患者发作可有先兆，约50%有畏光、畏声，约30%有恶心、呕吐。

诊断

根据既往发作的病史及典型临床表现，并排除其他疾病（如海绵窦、垂体等部位的疾病），通常可确诊。诊断与分型应参照ICHD-nR1。

丛集性头痛诊断标准
①符合下述第2～4项的发作至少5次。
②重度或极重度单侧眼眶、眶上区和/或颞部疼痛，若不治疗，症状可持续15～180分钟。
③头痛至少伴有1项以下特征：同侧结膜充血和/或流泪；同侧鼻充血和/或流涕；同侧眼睑水肿；同侧额部和面部流汗；同侧瞳孔缩小和/或上睑下垂；不安感或激惹。
④发作频率隔天1次至每天8次。
⑤不是由其他疾病所致。

复发性丛集性头痛诊断标准
①发作符合丛集性头痛诊断标准的第1～5项；
②至少有2个发作时期持续7～365天，之间的缓解期＞1个月。

慢性丛集性头痛诊断标准
①发作符合丛集性头痛诊断标准的第1～5项。
②反复发作持续1年以上，其间没有缓解期，或缓解期＜1个月。

治疗

发作期的治疗
此病疼痛剧烈，所以需要镇痛治疗迅速起效。口服起效慢，因此少用。首选治疗方法有2种：
①使用面罩吸氧，吸入浓度为100%的纯氧，流量至少7毫升/分钟，最大可至15毫升/分钟，持续吸氧15～20分钟。其对60%～70%患者有效，通常5分钟内起效，30分钟内疗效明显。尤其适合对曲坦类药物禁忌或24小时之内频繁发作的患者。
②皮下注射舒马普坦6毫克，约75%患者在20分钟内头痛明显缓解，最快10分钟起效，24小时最大剂量12毫克，给药间隔至少1小时。常见副反应有：注射部位短暂刺痛灼热感，一过性的胸、喉等处的疼痛、重压感或发紧感，木、麻、热或冷等感觉异常等。其次，还选用舒马普坦20毫克喷鼻，2小时后可重复给药，日最大剂量40毫克；佐米曲普坦5～10毫克喷鼻。曲坦类药物疗效较好，便于携带，但是24小时之内最多只能给药2次，而且价格昂贵。

缓解期的预防
应根据患者的丛集性头痛分型、严重程度、相关禁忌及药物疗效等情况选用预防性治疗方法。

①对于每天发作不超过2次、发作时期不超过2个月、舒马普坦见效快的轻型复发性丛集性头痛的患者，首选维拉帕米，其次是锂盐，再次可选用美西麦角、酒石酸麦角胺、托吡酯、丙戊酸盐等，若均无效或有禁忌，可考虑苯噻啶。
②对于每天发作超过2次、发作时期超过2个月、每天需要注射2次舒马普坦的重型复发性丛集性头痛的患者，在开始使用维拉帕米或锂盐之时，可联合使用皮质激素以迅速见效。
③对于慢性丛集性头痛的患者，与复发性丛集性头痛的患者类似，每天发作次数少的患者可首选维拉帕米或锂盐，而每天发作次数多的患者应联合使用皮质激素。
④若所有药物治疗的疗效均欠佳，可考虑用皮质激素和麻醉剂行头痛侧的枕神经封闭治疗。若仍无效，可考虑枕神经刺激术。若枕神经刺激术治疗1年仍无效，可考虑深部脑刺激术刺激下丘脑后下部。若所有尝试都无效，可非常谨慎地考虑三叉神经毁损术等外科手术治疗。