微小病变性肾病

病理

肾小球在光镜下没有明显病变，免疫荧光显示无补体或免疫球蛋白的沉积。电子显微镜下其特征性组织学病变为上皮细胞足突的弥漫性消失（又称广泛足突融合）。

病因

大多数病例为原发性肾小球疾病。继发性微小病变性肾病常与药物、肿瘤、感染、过敏、其他肾小球疾病等情况相关。
①药物：非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs）和选择性环氧合酶（cyclooxygenase 2; COX-2）抑制剂。NSAIDs是继发性微小病变性肾病的最常见原因。
②肿瘤：尤其是血液系统恶性肿瘤，如霍奇金淋巴瘤（既往称为霍奇金病）、非霍奇金淋巴瘤及白血病。
③感染：微小病变性肾病极少与感染相关（包括梅毒、结核病、支原体、丙型肝炎病毒和棘球蚴感染）。
④过敏：多达30%患者有过敏史，相关多过敏原包括真菌、毒漆藤、豚草、花粉、室内尘埃、水母蜇伤、蜂蜇伤和猫毛等，发生过敏反应可触发肾病综合征的发病或复发。
⑤其他肾小球疾病：伴有系膜免疫球蛋白A（immunoglobulin A; IgA）沉积及轻度系膜增生者，提示IgA肾病和微小病变性肾病同时发生。

发病率

微小病变性肾病占儿童肾病综合征的90%，成人肾病综合征病例的10%～15%。种族也是预测肾病综合征患者中微小病变性肾病比例的重要因素，亚洲及白种人群肾病综合征患者中，微小病变性肾病的百分比较高。

临床表现

多数患者起病突然，表现为肾病综合征。肾病综合征的特征为：大量蛋白尿（超过3.5克/天），体重增加，尿量减少，而后发生水肿；实验室检查可发现低白蛋白血症（血清白蛋白低于30克/升）；同时大多数病人伴有高脂血症。其并发症包括：感染、电解质紊乱、血栓形成、营养不良及急性肾衰竭等。大多数患者肾功能正常，约30%的患者可有轻微的肾小球滤过率下降或血肌酐升高。

诊断

微小病变性肾病在儿童中的诊断通常是基于就诊时的临床表现做出的推断性诊断，无须行肾活检，尤其是10岁以下的儿童，儿科医生通常只对糖皮质激素治疗无效的患儿才进行肾活检。

成人微小病变性肾病患者需要进行肾活检以明确诊断并指导治疗。病理诊断确定微小病变性肾病后，需要临床上除外其他肾小球疾病，才能做出诊断。

治疗

支持治疗
饮食治疗包括控制钠盐及水分的摄入，在保证足够热量的情况下，根据肾功能及白蛋白水平调整蛋白摄入量。对于水肿明显的患者可以应用人血白蛋白等提高血浆胶体渗透压后联合使用利尿剂治疗。高脂血症通常在肾病综合征缓解后自行缓解，不推荐使用他汀类药物治疗。合并高血压的患者可使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂控制血压。出现急性肾衰竭的微小病变患者可采用肾脏替代治疗。

免疫抑制治疗
经过治疗的微小病变性肾病通常预后良好，大部分患者可完全缓解，即蛋白尿减少至300毫克/天以下（尿蛋白肌酐比＜200毫克/克）。但有50%～65%的患者会有一次复发，10%～25%的患者会频繁复发。

初始治疗
90%以上的微小病变性肾病对糖皮质激素敏感，治疗后8周内完全缓解，推荐糖皮质激素用于微小病变性肾病的初始治疗。推荐的治疗方案为：泼尼松或泼尼松龙每日用量为1毫克/千克体重（最大剂量80毫克/天），一日一次，或者2毫克/千克体重（最大剂量120毫克/天）隔日一次。在患者能够耐受的情况下，应持续应用初始剂量至少8周后再减量（或达到完全缓解的1～2周后开始逐渐减量）。约每2周减10%的剂量，当激素减至15～20毫克/天时，病情易于复发，可酌情缓慢减量，治疗总疗程约9～12个月。

频繁复发或激素依赖型
针对频繁复发（通常定义为每年复发3次或更多）或激素依赖型（指使用激素治疗时复发或需要持续激素治疗来维持缓解）的患者可以采取其他疗法。

持续小剂量的泼尼松15～20毫克/天可以对糖皮质激素敏感但频繁复发的患者维持缓解。临床上也使用其他药物来治疗频繁复发或激素依赖型的患者，包括：
①环磷酰胺。一般与激素联用，建议口服环磷酰胺2～2.5毫克/千克体重/天，持续8周。也可使用静脉滴注10～16毫克/千克体重·天，每月1次，一般累积总量为6～8克。
②环孢素或他克莫司：对使用环磷酰胺后复发或者希望保留生育能力的患者，建议钙调磷酸酶抑制剂治疗。给予环孢素3～5毫克/千克体重·天，分两次口服；或他克莫司0.05～0.1毫克/千克体重·天，分两次口服，疗程持续1～2年。
③抗代谢药（硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯）：对于不能耐受糖皮质激素、环磷酰胺和钙调磷酸酶抑制剂的患者，建议麦考酚酯治疗，0.5～1.0克/天，分两次口服，持续1～2年。
④利妥昔单抗：对于以上治疗后仍持续复发的患者，可尝试生物制剂利妥昔单抗治疗。

糖皮质激素抵抗型微小病变
糖皮质激素抵抗型是指激素治疗16周以上无效的患者，激素抵抗的微小病变性肾病发生率不高，治疗上缺少相关循证医学证据。此类患者需重新评估以寻找引起肾病综合征的其他原因，必要时重复肾活检，部分患者可能为局灶节段型肾小球硬化。