复杂性尿路感染

尿路病原体包括肠杆菌科、假单胞菌属、肠球菌和葡萄球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。大肠埃希菌是最常见的复杂性尿路感染的病原体。

病因

感染途径有两种：
①上行感染。大约95%的尿路感染，其病原菌是由尿道经膀胱，输尿管而上行到肾脏的。正常情况下，尿道口上端1～2厘米处有少量细菌存在，只有当机体抵抗力降低或尿道黏膜损伤时，细菌才能入侵、繁殖。
②血行性感染。血行性感染仅占尿路感染的3%以下。肾的血流量占心搏出量的20%～25%，败血症、菌血症时，循环血中的细菌容易到达肾皮质。

临床表现

复杂性尿路感染包括伴复杂性的膀胱炎和肾盂肾炎。膀胱炎的症状和体征包括排尿困难、尿频、尿急、耻骨上疼痛和血尿。复杂性尿路感染患者还有发热或全身性疾病的其他特征（包括畏寒、寒战、显著乏力或不适）。肾盂肾炎的症状和体征通常包括发热、畏寒、腰痛、肋脊角压痛和恶心/呕吐。患者常存在膀胱炎的症状，也有患者述上腹部或下腹部疼痛的非典型症状。复杂性尿路感染患者也可出现菌血症、脓毒症、多器官系统功能障碍、休克和或急性肾衰竭。这种情况更多见于尿路梗阻、近期进行泌尿道器械操作或有其他泌尿道异常的患者，以及老年患者或糖尿病患者。

诊断

膀胱炎症状（排尿困难、尿急和/或尿频）伴发热（≥37.7℃）或全身性疾病的其他症状、体征，腰痛和/或肋脊角压痛伴脓尿和细菌尿可确诊。尿细菌学检查是诊断尿路感染金标准，细菌计数≥105个菌群/毫升。血常规白细胞常升高，中性粒细胞增多。腹部和盆腔计算机断层扫描（CT）是查找与复杂性尿路感染相关的解剖或生理因素的首选检查。

治疗

复杂性尿路感染的经验性治疗方法取决于疾病严重程度、病原体耐药危险因素和特定的宿主因素。对于病情危重或有尿路梗阻的患者，建议使用抗假单胞菌的碳青霉烯类药物加万古霉素；无革兰氏阴性杆菌耐药感染危险因素的住院患者，建议使用头孢曲松或哌拉西林三唑巴坦，口服或静脉给予氟喹诺酮类药物。若住院患者存在革兰氏阴性杆菌耐药感染的危险因素，建议使用抗假单胞菌的碳青霉烯类药物。无革兰氏阴性杆菌耐药感染的危险因素的门诊患者，建议口服氟喹诺酮类药物，如左氧氟沙星或环丙沙星。如果已知社区大肠埃希菌对氟喹诺酮耐药率高于10%，建议在给予氟喹诺酮前先给予单剂长效静脉给药。

根据尿培养和药敏试验结果来确认所选经验性治疗方案有效性，以及调整治疗，包括在症状缓解后将静脉给药更换为口服给药。治疗复杂性尿路感染的口服药物包括氟喹诺酮类药物（如左氧氟沙星或环丙沙星，连用5～7日）和复方磺胺甲􀅁唑（连用7～10日）。

存在基础解剖或功能性泌尿道异常（包括神经源性膀胱、留置尿管、肾造瘘管、尿道支架）的患者，可能需要外科处理，例如更频繁插管以改善尿流，更换或拔除导管和/或请泌尿科或妇科会诊。

根据尿液培养和药敏试验的结果进行处理，以确保选择的经验性抗菌治疗方案恰当，并根据这些结果选择确定性治疗方案。