痛风

其临床特点为高尿酸血症、反复发作的痛风性急性关节炎、间质性肾炎和痛风石形成。严重者伴关节畸形或尿酸性尿路结石。本病常伴有肥胖、2型糖尿病、高脂血症、高血压、动脉硬化和冠心病等。本病可分为原发性和继发性两类，其中原发性痛风占绝大多数。

病因与发病机制

原发性痛风
由先天性嘌呤代谢障碍引起，其发病机制有以下两方面：
①多基因遗传缺陷引起的肾小管尿酸分泌功能障碍，尿酸排泄减少，导致高尿酸血症。
②嘌呤代谢酶缺陷，如磷酸核糖焦磷酸合酶（PRS）活性增加、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）缺陷症、腺嘌呤磷酸核糖转移酶（APRT）缺陷症及黄嘌呤氧化酶活性增加均可致血尿酸增高。前三种酶缺陷属于X伴性连锁遗传，后者可能为多基因遗传。痛风患者中因尿酸生成增多所致者仅占10%左右，大多数均由尿酸排泄减少引起。

继发性痛风
主要病因有：
①某些遗传性疾病，如Ⅰ型糖原累积病、Lesch-Nyhan综合征；
②某些血液病，如白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤及恶性肿瘤化疗或放疗后，因尿酸生成过多致高尿酸血症；
③慢性肾病，因肾小管分泌尿酸减少而使尿酸增高。
④药物，如呋塞米、利尿酸、吡嗪酰胺、阿司匹林等均能抑制尿酸排泄而导致高尿酸血症。

临床表现

原发性痛风
多见于中、老年人，男性占95%，女性多于绝经期后发病，常有家族遗传史。较多患者伴有肥胖、2型糖尿病、高脂血症、高血压、动脉硬化和冠心病等。痛风的临床自然病程可分为四个阶段：无症状期、急性关节炎期、间歇期和慢性关节炎期。临床上，一般仅在发生关节炎时才称为痛风。

无症状期
仅有血尿酸波动性或持续性増高。从血尿酸增高至症状出现可长达数年至数十年。仅有血尿酸增高而不出现症状者，称为无症状性高尿酸血症。

急性关节炎期
急性关节炎是原发性痛风的最常见并发症状。初发时往往为单一关节受累、继之累及多个关节。以踇趾的跖趾关节为好发部位，其次为足底、踝、足跟、膝、腕、指和肘。第一次发作通常在夜间，数小时内出现红肿、热及明显压痛，关节迅速肿胀，伴发热、白细胞增多与血沉增快等全身症状。疼痛较剧烈，压痛明显，患者常在夜间痛心而难以忍受。受寒、劳累、酗酒、食物过敏、进富含嘌呤食物、感染、创伤和手术等为常见诱因。

间歇期
多数数月发作1次，有些患者终生只发作1次或相隔多年后再发。通常病程越长，发作越多，病情也越重。

慢性关节炎期
多见于未经治疗或治疗不规则的患者。其病理基础是痛风石在骨关节周围组织引起的炎症性伤（慢性痛风性关节炎）。此期发作较频，间歇期缩短，疼痛日渐加剧。尿酸盐沉积在软骨、滑膜、肌腱和软组织中形成的痛风石为本期的特征性表现，以耳郭及跖趾、指问、掌指、肘等关节较常见，亦可见于尺骨鹰嘴滑车和跟腱内。痛风石形成过多和关节功能毁损造成手、足畸形。痛风石溃破，可检出含白色粉末状的尿酸盐结晶。

肾脏病变
病程较长的痛风患者约1/3有肾脏损害，表现为三种形式。
①痛风性肾病：为尿酸盐在肾间质组织沉积所致。早期可仅有间歇性蛋白尿和镜下血尿；随着病程进展，蛋白尿逐渐转为持续性，肾脏浓缩功能受损。出现夜尿增多、等渗尿等；晚期发展为慢性功能不全。部分患者以痛风性肾病为最先的临床表现，而关节症状不明显，易与肾小球肾炎和原发高血压性肾损害相混淆。
②尿酸性肾石病：以尿酸性肾结石为首发表现。细小泥沙样结石可随尿液排出，较大结石起肾绞痛、血尿及尿路感染。
③急性肾衰竭：由于大量尿酸盐结晶堵塞肾小管、肾盂甚至输尿管所致。患者突然出现少尿至无尿，如不及时处理可迅速发展为急性肾衰竭。

继发性痛风
临床表现常较原发性者严重，肾石病多见，但关节症状多不典型，病程不长，常其原发病的症状所掩盖而不易发觉，需引起注意。

诊断与鉴别诊断

诊断依据
根据诱因、家族史、泌尿道尿酸结石史及典型的关节炎表现等，应考虑为痛风。以下检查可明确诊断，并以前三项最为重要：
①血尿酸增高，但少数患者在急性痛风发作时可正常。
②关节腔滑囊液旋光显微镜检查可发现白细胞内有双折光的针形尿酸盐结晶。
③痛风石活检或穿刺检查可证实为尿酸盐结晶。
④X线检查可见，在受累关节骨软骨缘有圆形或不整齐穿凿样透亮缺损（尿酸盐侵蚀质所致）。
⑤CT扫描见灰度不等的斑点状痛风石影像，或在MRI的T1和T2影像中呈低至中等密度的块状阴影。两项检查联合进行可对多数关节内痛风石做出准确的诊断。急性关节炎期诊断有困难者，可用秋水仙碱做诊断性治疗。如为痛风，服秋水仙碱后症状迅速缓解，具有特征性诊断意义。

鉴别诊断
本病急性关节炎期需与风湿性关节炎、类风湿关节炎急性期、化脓性关节炎、创伤性关节炎等鉴别。慢性关节炎期需与类风湿关节炎及假性痛风等鉴别。

治疗

尚无根治方法，但控制高尿酸血症可使病情逆转。一般防治包括：忌进高嘌呤食物，戒酒，避免诱发因素。鼓励多饮水，使每日尿量在2000毫升以上，适度需碱化尿液。

急性关节炎期的治疗
秋水仙碱
为治疗痛风急性发作的特效药。一般于服药后6～12小时症状减轻，24～48小时内得到缓解。常规剂量为每1小时0.5毫克或每2小时1毫克口服，直至症状缓解或出现腹泻等胃肠道不良反应，或虽用至最大剂量（6毫克）而病情无改善时停用。血白细胞减少及肝肾功能不全者需减量。

非甾体抗炎药
包括吲哚美辛、尼美舒利、依托考昔等，止痛效果显著。

糖皮质激素
能迅速缓解急性发作，但停药后易复发，因此只在秋水仙碱、非甾体抗炎药治疗无效或者禁忌时采用。

其他药物
关节疼痛剧烈者可口服可待因或肌内注射哌替啶。降低尿酸的药物在用药早期可使进入血液中的尿酸增多，有诱发急性关节炎的可能，故在痛风的急性期不宜使用。

间歇期和慢性关节炎期处理：虽经上述治疗，关节炎不易控制、症状仍反复发作者，可用小剂量秋水仙碱维持治疗，每日0.5～1毫克。

抑制尿酸合成药物
别嘌醇通过抑制黄嘌呤氧化酶使尿酸生成减少，与促进酸排泄药物合用可使血尿酸迅速下降，并动员沉积在组织中的尿酸盐，使痛风石溶解。新型黄嘌呤氧化酶抑制剂非布索坦的降血尿酸作用优于别嘌醇。主要不良反应为肝损害、腹泻、头痛、恶心和呕吐，肾功能不全患者慎用。

促进尿酸排泄的药物
此类药物主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿尿酸排泄而降低血尿酸水平。适用于肾功能正常，每日尿尿酸排泄不多的患者。用药剂量宜小，服药期间应每日口服碳酸氢钠以碱化尿液；并注意多饮水，保持毎日尿最在2000毫升以上；不宜与水杨酸、噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿酸等抑制尿酸排泄的药物同用。常用药物有丙磺舒和苯溴马隆等。对于24小时尿尿酸排泄＞3.57毫摩（600毫克）或已有尿酸性结石形成者，有可能造成尿路阻塞或促进尿酸性结石的形成，故不宜使用。

继发性痛风的治疗主要是针对原发病的病因，降低血尿酸的药物首选别嘌醇。促进尿酸排泄的药物因有可能加重肾脏负担，一般较少使用。

预后

如无肾脏病变引起肾功能不全，原发性痛风的预后是良好的。约15%的患者死于肾衰竭。