甲状腺癌

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤。根据病理，来源于甲状腺本身的恶性肿瘤分为甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌、甲状腺髓样癌和甲状腺未分化癌四种。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。女性多见，约是男性的3倍。中国甲状腺癌发病率位居女性恶性肿瘤第8位，30岁以下女性第1位。

病因和发病机制

BRAF基因突变或重排是分化型甲状腺癌的最常见病因，占甲状腺乳头状癌的40%，占甲状腺滤泡癌的10%。BRAF突变与肿瘤生物学行为及侵袭特征相关。RET和TRK原癌基因重排在甲状腺乳头状癌中占20%～30%。甲状腺癌与放射暴露年龄呈负相关，而与放射剂量呈正相关。碘摄入量主要影响甲状腺癌的病理亚型。在缺碘地区，甲状腺滤泡癌更常见。在碘超足量地区，甲状腺乳头状癌所占比例升高。

临床表现

症状
最常见的表现是颈部结节。通过超声、CT等检查发现甲状腺意外结节，患者可以没有任何症状。少数病例进展迅速，颈前弥漫性肿大，伴有吞咽困难、声音嘶哑、呼吸困难、面容潮红、心动过速及顽固性腹泻等表现。少数分化型甲状腺癌以淋巴结或远处转移癌为首发表现。

体征
甲状腺单个或多个结节，质硬，无明显压痛，随吞咽移动性差或固定；也可以甲状腺弥漫性肿大，质地硬，活动差。若发生淋巴结转移，颈中下部、胸锁乳突肌旁可以触及肿大的淋巴结。

实验室检查
TSH、T3、T4通常正常，也可以表现为甲状腺功能减退（甲减）或甲状腺功能亢进（甲亢），当存在甲状腺自身免疫异常时，TPOAb或TgAb可以升高。降钙素是甲状腺髓样癌的特异性标志物，血清甲状腺球蛋白对分化型甲状腺癌的术前诊断意义不大。

影像学检查
甲状腺超声特征与甲状腺癌（尤其是乳头状癌）密切相关，高度可疑恶性甲状腺结节的特征为实性低回声结节或具有以下一种及以上超声特征的囊实性低回声结节：
①结节边缘不规则（即呈浸润性，分叶状或毛刺状）；
②微小钙化；
③形态呈上下径大于左右径的扁椭圆形；
④周边钙化环中断并见软组织突出；
⑤同时伴有甲状腺外浸润或转移。海绵状或者部分囊性结节恶性的可能性小。单纯囊性结节恶性的可能性很小。

CT、MRI和PET-CT不是诊断甲状腺癌的常规检查手段，仅用于评估原发灶对周围组织的侵袭情况、淋巴结及其转移灶等。

特殊检查
甲状腺细针穿刺活检是甲状腺结节良恶性诊断的金标准。如果获得足够组织，FNAB有可能得到六种结果：
①无法诊断/不满意诊断；
②良性病变；
③意义不明确的非典型细胞病变或滤泡状病变；
④滤泡状肿瘤/疑似滤泡状肿瘤；
⑤疑似恶性肿瘤；
⑥恶性病变。

诊断

根据病史、家族史、临床表现和超声特点评估甲状腺癌风险。分化型甲状腺癌术前最准确的诊断是FNAB。对于体积大、生长迅速或侵入性肿瘤，CT、MRI和PET-CT可以估计甲状腺外组织器官被累及的情况。降钙素测定对甲状腺髓样癌的诊断有重要意义。

治疗

除未分化癌以外，手术是各型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅助应用放性核素治疗、促甲状腺激素（TSH）抑制治疗及外放射治疗等。

手术治疗
分化型甲状腺癌的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留小于1克的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）。应根据临床TNM（cTNM）分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理措施，不可一概而论。术后根据年龄、肿瘤原发灶（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M）等情况，进行术后分期，指导进一步治疗。

放性核素治疗
甲状腺组织和分化型甲状腺癌细胞具有摄131I的功能，利用131I发射出的β射线可破坏残余甲状腺组织和癌细胞，从而达到治疗目的。分化型甲状腺癌术后131I治疗包括清除甲状腺癌术后残留甲状腺组织（清甲治疗）和清除手术不能切除的甲状腺癌转移病灶（清灶治疗）。为了提高甲状腺摄碘能力，放射性碘治疗前需低碘饮食，并通过暂停服用甲状腺激素制剂或注射人重组TSH（rhTSH）将血清TSH升高到大于30毫国际单位（mU）/升。

TSH抑制治疗
TSH抑制治疗是指手术后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下，甚至检测不到的程度，一方面补充患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制甲状腺癌细胞生长。TSH抑制治疗首选左甲状腺素钠（L-T4）口服制剂。

超生理剂量的L-T4治疗可能导致外源性亚临床甲亢，诱发或加重缺血性心脏病、心房纤颤和绝经后骨质疏松症。因此，应评估甲状腺癌复发或致死风险、L-T4治疗风险，权衡利弊后制定TSH的目标值。

放射外照射治疗
主要用于未分化型甲状腺癌。

其他治疗
不建议在DTC治疗中常规使用外照射治疗或化学治疗。在常规治疗无效且处于进展状态的晚期分化型甲状腺癌患者中，可以考虑使用新型靶向药物治疗。