甲状腺结节

病因和发病机制

甲状腺结节分为良性和恶性两类。多数甲状腺结节的病因不清。良性甲状腺结节包括甲状腺良性腺瘤、结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血性囊肿、先天性甲状舌骨囊肿、手术后或131碘治疗后甲状腺残余组织瘢痕和增生、局灶性甲状腺炎性结节、碘摄入过多或不足/致甲状腺肿食物或药物引起的的增生性结节等。恶性甲状腺结节详见甲状腺癌。

临床表现

症状
大多数患者没有症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床症状。部分患者由于结节压迫周围组织，可出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等症状。

体征
可能触及单个或多个甲状腺结节，伴或不伴甲状腺肿。结节的质地韧或硬，移动良好或固定，通常无触痛。如果结节很小或位于甲状腺后部，一般不能触及结节。

实验室检查
所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。如果TSH减低，提示结节可能分泌甲状腺激素，需进一步做甲状腺核素扫描，以确定结节是否具有自主分泌功能。有功能的结节恶性很罕见。如果血清TSH增高，提示存在甲状腺功能减退，需要进一步测定甲状腺自身抗体并行甲状腺细针穿刺（fine needle aspiration; FNA）细胞学检查。如果血清降钙素＞100皮克/毫升，提示为甲状腺髓样癌（MTC）。

影像学检查
高分辨超声检查是评估甲状腺结节的首选方法。对触诊怀疑或在X线、CT或PET-CT中提示的甲状腺结节，均应行颈部超声检查。颈部超声可证实甲状腺结节是否存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等信息，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。

甲状腺核素显像
适用于评估直径＞1厘米的甲状腺结节，可以判断结节是否具有摄碘功能，显示为“热结节”“温结节”或“冷结节”。单个（或多个）结节伴血清TSH降低时，甲状腺131I或99mTc核素显像有助于判断结节的功能。

颈部CT或MRI检查
能够显示结节与周围组织的关系，寻找可疑淋巴结。在甲状腺结节拟行手术治疗时，可以协助制定手术方案。为了不影响术后可能进行的131I显像检查和131I治疗，CT检查应避免使用含碘造影剂。

特殊检查
FNA细胞学检查是术前评估甲状腺结节良恶性敏感度和特异度最好的方法。FNA有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。直径＞1厘米的甲状腺结节均可考虑FNA检查。如果直径≤1厘米的甲状腺结节存在下述情况，可考虑超声引导下FNA：
①超声提示结节有恶性征象；
②伴颈部淋巴结超声异常；
③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；
④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；
⑤PET-CT显像阳性；
⑥伴血清降钙素水平升高。
超声引导下的FNA可以提高取材成功率和诊断准确率。经FNA仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）检测。

诊断

甲状腺结节首先通过高分辨率超声检查确诊。一方面通过检测血清TSH和甲状腺激素水平评估甲状腺功能状态，必要时测定甲状腺相关抗体（甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体、TSH受体抗体）。如果TSH降低，行甲状腺核素扫描，确定结节是否为热结节，或通过超声和FNA综合评估甲状腺结节的良恶性质。

治疗

多数良性甲状腺结节不需要治疗，只需定期随诊。必要时可做甲状腺超声检查和重复甲状腺FNA。如结节＞4厘米或对周围组织有明显压迫时，可选择手术治疗。良性甲状腺结节的非手术治疗包括TSH抑制治疗、放射性碘治疗或者其他治疗，如超声引导下经皮无水酒精注射、经皮激光消融术和射频消融等。采用这些方法治疗前，必须先排除恶性结节的可能性。

预后

良性甲状腺结节的预后良好。恶性甲状腺结节中，90%以上为分化型甲状腺癌，大部分进展缓慢，近似良性病程，10年生存率高。