经皮冠状动脉介入治疗

发展历史

1977年9月16日，德国医师A.格伦则（Andreas Gruentzig，1939～1985）在瑞士苏黎世实施了第一例经皮冠状动脉介入治疗，当时称为经皮腔内冠状动脉成形术，采用球囊扩张的方法治疗冠状动脉的狭窄病变。20世纪80年代，世界主要的医疗中心均已开展此项技术。1985年，中国第四军医大学西京医院郑笑莲独立完成了中国首例PTCA。此后，中国众多医师逐步在全国范围内开展这一技术。球囊扩张存在术中血管急性闭塞的风险，一旦发生常常需要急诊进行冠状动脉搭桥手术处理。1986年第一种冠状动脉内支架自膨胀式的网状支架［颈动脉支架（单轨型，Wallstent）］被置入冠脉以解决这一问题。1989年第一种球囊膨胀式支架（Palmaz-Schatz）上市。临床研究表明这种支架不仅能降低球囊扩张术后血管闭塞需要搭桥治疗的风险，还能够降低球囊扩张术后再狭窄的风险。支架术后仍有10%～30%的患者在3～12个月内发生支架内再狭窄，在特定的人群这一比例更高。2002年第一种药物洗脱支架（Cypher）在欧洲被批准上市。之后各国厂商的药物洗脱支架相继上市，使支架术后再狭窄率下降到10%以内。

分类

根据解除冠状动脉狭窄或阻塞所用器械及手术方法的不同，经皮冠状动脉介入治疗可分为不同种类：
①冠状动脉球囊扩张术（plain old balloon angioplasty; POBA）。
②冠状动脉支架置入术。
③冠状动脉内旋磨术（rotational atherectomy）。
④冠状动脉内定向旋切术。
⑤冠状动脉内准分子激光成形术。
⑥冠状动脉内近距离治疗。
⑦冠状动脉内血栓抽吸术。这些技术可以单独使用，也可以组合使用，如进行冠状动脉内旋磨术之后进行冠状动脉支架置入术。

应用

经皮冠状动脉介入治疗的根本目的在于恢复冠脉血流，从而恢复心肌的有效灌注，最终达到缓解心绞痛症状、改善患者预后的目的。对于不同临床类型的冠心病患者，经皮冠状动脉介入治疗的时机和指征不同。

稳定性冠心病
建议对于稳定性冠心病合并以下解剖情况的患者进行血运重建治疗：
①左主干病变直径狭窄＞50%（IA）。
②前降支近段狭窄＞70%。
③二支或三支冠状动脉狭窄＞70%，且左心室功能受损（LVEF＜40%）。
④大面积心肌缺血（缺血面积＞左心室的10%）。
⑤单支通畅冠状动脉直径狭窄＞50%。其中对于无前降支近段病变的单支或双支病变、存在前降支近段病变的单支或双支病变，以及冠状动脉病变SYNTAX积分≤32分的左主干病变、≤22分的三支血管病变，建议进行PCI治疗。

非ST段抬高型急性冠脉综合征
根据危险分层决定非ST段抬高型急性冠脉综合征行冠状动脉造影的时机，行冠脉造影后对于适合的病变进行PCI。

极高危包括以下情况中任何一条，建议在入院2小时内行冠脉造影：
①血流动力学不稳定或心源性休克。
②顽固型心绞痛。
③危及生命的心律失常或心跳骤停。④心肌梗死机械性并发症。
⑤急性心力衰竭伴顽固性心绞痛和ST段改变。
⑥再发心电图ST-T动态演变，特别是伴有间歇性ST段抬高。

高危包括以下情况中任何一条，建议在入院24小时内行冠脉造影：
①肌钙蛋白升高。
②心电图ST段或T波动态演变（有或无症状）。
③临床价值危险级别（GRACE）评分＞140。

中危包括以下情况中任何一条，建议在入院72小时内行冠脉造影：
①糖尿病。
②肾功能不全，肾小球滤过率（eGFR）＜60毫升/每分钟1.73平方米。
③左心室功能下降（LVEF＜40%）或慢性心力衰竭。
④心肌梗死后早发心绞痛。
⑤近期行冠状动脉介入手术治疗。
⑥既往行冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗。
⑦临床价值危险级别评分110～139。
⑧无创性负荷试验时再发心绞痛症状或出现缺血性心电图改变。

不具备上述任何临床特征的患者为低危，建议进行无创评价之后决定是否进行冠脉造影。

ST段抬高型心肌梗死
治疗原则是尽早开通梗死相关血管，冠状动脉介入手术是开通梗死相关血管的有效方法。未进行其他再灌注治疗，直接进行冠状动脉介入手术的策略称为直接冠状动脉介入手术，适用于以下情况：
①发病12小时内或伴有新出现的左束支传导阻滞的患者。
②伴严重急性心力衰竭或心源性休克（不受发病时间限制）的患者。
③发病＞12小时，仍有缺血性胸痛或致命性心律失常的患者。
④就诊延迟（12～48小时）并具有临床和（或）心电图缺血证据的患者。

溶栓失败后进行的冠状动脉介入手术称为补救性冠状动脉介入手术。溶栓3～24小时内进行冠状动脉造影，对于适合的病变进行冠状动脉介入手术，称为药物介入策略（pharmacal invasive strategy）。上述两种可合并称为溶栓后冠状动脉介入手术。关于溶栓后冠状动脉介入手术，需注意以下情况：
①所有患者溶栓后24小时内送至有冠状动脉介入手术能力的中心。
②建议溶栓成功24小时内行冠状动脉造影并根据需要对梗死相关血管行血供重建。
③溶栓后出现心源性休克或急性严重心力衰竭时建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建。
④建议对溶栓失败患者（溶栓后60分钟ST段下降＜50%或仍有胸痛）行急诊补救性冠状动脉介入手术。
⑤溶栓成功后出现再发缺血、血流动力学不稳定、危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据时建议急诊冠状动脉介入手术。
⑥溶栓成功后血流动力学稳定的患者3～24小时进行冠状动脉造影。

操作过程

建立手术入路
应用塞尔丁格（Seldinger）法或者改良塞尔丁格法穿刺右侧桡动脉或者股动脉，置入外径6F或7F（3F=1毫米）的鞘管。

置入指引导管
根据靶病变在左冠脉还是右冠脉以及病变特点选择指引导管，在0.035英寸导丝导引下，推送指引导管至冠状窦底，撤出导丝。调整指引导管进入冠脉开口，推入少许对比剂确定指引导管到位，必要时再微调指引导管轴向。

置入导引钢丝
所有后续冠状动脉腔内操作都需要沿0.014英寸导引钢丝进行，因此首先需要操作导引钢丝通过靶病变，送至相应冠状动脉的远段。将塑形好的导丝送入指引导管，缓慢推送导引钢丝至估计即将出指引导管处，X线透视下继续推送导丝进入冠状动脉，将导丝调节器套在导丝尾部，边旋转调整导丝头端的方向边推送导丝，间断注入少许对比剂，以确认导丝在正确的路径内。直至将导丝通过病变送至冠状动脉远段。

介入治疗操作
根据病变情况，采取上述不同的介入治疗技术处理病变。

造影确认治疗效果
在完成介入操作后，应从不同体位造影，确认治疗效果满意，并明确无并发症。

撤出介入器械并处理穿刺伤口
撤出导引钢丝等器械后，后退指引导管使其尖端离开冠状动脉开口，送入0.035英寸导丝使尖端超出指引导管尖端，将二者一起匀速缓慢退出鞘管。

经桡动脉介入的患者，可在术后直接拔除动脉鞘管，加压包扎穿刺伤口，并嘱患者腕部保持略微背伸状态。2～3小时后稍微松解加压包扎的力度，避免手部缺血。6小时后可拆除加压包扎绷带。

经股动脉介入的患者，在术后4小时测定APTT或ACT，缩短至正常的1.5～2倍时可拔除动脉鞘管，徒手压迫止血15～20分钟后，以弹力绷带垫纱布卷加压包扎。沙袋压迫6小时，下肢严格制动至术后12～24小时。术后即刻拔除动脉鞘管，应用血管闭合装置的患者，也可以弹力绷带垫纱布卷加压包扎。通常沙袋压迫6小时，下肢严格制动6小时即可。

效果评价

完成介入治疗后即刻进行冠脉造影，如仅行球囊扩张而未置入支架，介入治疗后病变狭窄程度＜50%且冠脉血流（TIMI）分级达到3级，为造影成功；如置入支架，介入治疗后病变狭窄程度＜20%且冠脉血流分级达到3级，为造影成功。达到造影成功标准的冠状动脉介入手术术后患者，出院前不出现死亡、心肌梗死、再次血运重建等严重术后并发症，则为手术成功。

手术过程中发生的并发症为术中并发症，包括冠脉夹层、慢血流/无复流、冠脉穿孔等。手术后发生的并发症为术后并发症，包括出血、穿刺部位血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、对比剂肾病、支架内血栓、支架内再狭窄等。