冠状动脉性心脏病

该病多发生于40岁以上人群，男性发病多于女性，经济发达国家发病率较高；近年来发病呈年轻化趋势，已成为威胁人类健康的主要疾病之一。

病理解剖和病理生理

冠状动脉有左右两支，分别开口于主动脉根部左主动脉窦和右主动脉窦。左冠状动脉有1～3厘米长的总干，称为左冠状动脉主干，左冠状动脉主干又分成左前降支和左回旋支。左前降支走行于前心室间沟，供血给左心室前壁、心尖部、室间隔前2/3及二尖瓣前外乳头肌。左回旋支经左心房室沟绕向后方走行于左心室侧后方，终止于左室膈面，供血给左心室侧壁、后壁、膈面（下壁）和二尖瓣后乳头肌。右冠状动脉循右心房室沟向下后绕行至心脏后方，达心室后壁和膈面，供血给右心室、左心室膈面、后壁、心室间隔后1/3。但是冠状动脉的解剖及血液供给还有不少正常变异。三支冠状动脉均于行程中发出许多分支，分支之间又有很多侧支互相吻合（即侧支循环）。冠状动脉粥样硬化及冠状动脉炎症或冠状动脉痉挛可发生于某一支冠状动脉，亦可发生于两支或三支冠状动脉，两支及两支以上的冠状动脉病变又称多支病变。病变可以是局限性或弥漫性。一般冠状动脉管腔直径狭窄达50％以上才能引起症状，但若侧支循环比较丰富，冠状动脉虽有严重狭窄可不引起症状。心肌缺血严重与否取决于受累冠状动脉狭窄程度、病变进展快慢、其他冠状动脉病变的严重性及侧支循环是否丰富。心肌缺血能否产生症状还取决于机体当时的代谢状态，即心肌所能得到的血液供应是否能满足当时心肌的耗氧量。若冠状动脉狭窄明显，侧支循环差和（或）心肌耗氧量大于其所能得到的血液供给，临床上即可引起症状，发生心绞痛。长时间严重缺血或冠状动脉血栓形成则导致心肌坏死，即心肌梗死。冠状动脉多支病变，心肌长期缺血缺氧，或多次心肌梗死可引起弥漫性心肌纤维化、心肌萎缩，从而致使心肌顺应性减退，心脏扩大，终致充血性心力衰竭。心肌缺血，特别是急性缺血，常引起心肌电不稳定、心肌细胞自律性增高而发生多种心律失常。

分类

为适应冠心病诊疗理念的不断更新和便于治疗策略的制定，可将冠心病分为以下几类：
①慢性缺血综合征。又称稳定性冠心病。包括隐匿型冠心病、稳定型心绞痛和缺血性心肌病等。
②急性冠状动脉综合征。包括非ST段抬高型急性冠状动脉综合征和ST段抬高型急性冠状动脉综合征两大类。前者包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死，后者主要包括ST段抬高型心肌梗死。
③其他类型冠心病。主要指冠状动脉微血管病变和心肌桥。由梅毒性主动脉炎、夹层动脉瘤、炎症性病变等少见病引起的冠状动脉性心脏病除上述临床表现外，还表现该疾病的各种症状。

辅助检查

①实验室检查。包括血脂及一些血清酶的测定，高脂血症是冠心病的重要危险因素，血清酶的测定主要用于疑似或确诊的急性心肌梗死患者。
②心电图。可有心肌缺血、心肌梗死、异常Q波、心肌劳损等表现，但不少患者静息时心电图可以正常。
③运动试验。是用于诊断冠心病最简单、最普遍且又有一定价值的试验方法。一般运动试验诊断心肌缺血的敏感性约65％、特异性约80％。因此，不能单凭这一项试验结果就作出是否患冠心病的结论，尚需参考患者症状是否典型及其他检查结果进行分析，作出正确诊断。运动试验主要适用于胸痛而疑有冠心病的患者。若患者有不稳定型心绞痛、血压较高、心肺功能不全时不宜作运动试验或暂缓检查。若休息时心电图呈现心室肥厚、束支阻滞、预激综合征、洋地黄效果，对运动试验结果的判断将受影响，该类病人也不应作运动试验。
④心房内起搏试验。是一种负荷试验。将心房起搏导管插入食管或心房，然后进行刺激以增快心率，由于心率加快、心肌耗氧量增加，致使有的患者心电图呈现缺血。该法需插导管，技术条件要求较高，因而开展不普遍。
⑤放射性核素心肌灌注显像、心血池显像。是一项诊断价值比较高的无创性检查。放射性核素铊-201心肌显像可确诊急性及陈旧性心肌梗死。结合运动试验，铊-201心肌显像对心绞痛具有很高的诊断价值。锝-99m-焦磷酸盐心肌显像可诊断1周以内的急性心肌梗死，放射性核素心血池显像可检查室壁运动情况及有无室壁瘤，还可测定患者心脏大小及左右心室射血分值等项心功能参数。此外，放射性核素心脏断层检查能更加精确地检测心肌缺血或梗死。
⑥冠状动脉造影。是标准的诊断冠心病有创性检查。将心导管插入冠状动脉开口处，然后注射少量造影剂，连续拍片或拍摄电影，从而得到整个冠状动脉的解剖显影，可查出冠状动脉病变所在，冠状动脉狭窄程度、范围及有无先天畸形。适用于无创性方法不能确定的心绞痛患者及冠状动脉旁路手术（搭桥术）前确定旁路的选择及术后评定疗效。此外，冠状动脉内溶栓前后及冠状动脉成形术前后均须进行该项检查。
⑦超声心动图检查。可检出室壁运动不良及室壁瘤，并可测定心脏大小及射血分数，还可检查乳头肌功能状况及探测有无二尖瓣或主动脉瓣关闭不全等病变。

诊断

冠心病各类型均各有其特点。急性心肌梗死或典型心绞痛诊断不难。临床上诊断比较困难的是不典型心绞痛，对这类患者的诊断需与一些以胸痛为主要表现的其他疾病相鉴别。临床上详细询问病史，注意年龄，对大部分患者可获得初步印象，确诊需根据具体情况选择上述特殊检查。对心肌梗死以心力衰竭为主要表现者需仔细与心肌病相鉴别。以心律失常为主要表现者，病因诊断最困难，首先需排除其他心脏病，结合冠心病好发年龄，寻找有无冠心病的其他表现，最后还须运用上述特殊检查确诊。

防治

病因治疗同动脉粥样硬化、梅毒性心血管疾病、动脉瘤及可以引起冠状动脉炎症等疾患的治疗。