肺孢子菌肺炎

病原学

肺孢子菌是1909年由意大利人A.卡里尼（Antonio Carinii）发现的。1910年被定名为卡氏肺孢子虫（pneumocystis carinii），至1988年，根据基因序列及基因表达产物等分析，将其归类为真菌。现已明确卡氏肺孢子菌（pneumocystis carinii）仅感染啮齿动物，耶氏肺孢子菌（pneumocystis jirovecii）是特指感染人类的肺孢子菌。

发病机制

耶氏肺孢子菌最初的感染通常发生在婴幼儿时期。2～4岁健康儿童中有2/3耶氏肺孢子菌抗体阳性。肺孢子菌来源于空气传播或既往感染的再激活。感染危险因素包括：淋巴细胞计数降低、巨细胞病毒感染、低丙种球蛋白血症、器官移植后排异反应或糖皮质激素治疗，以及老年患者等。

临床表现

肺孢子菌肺炎典型的症状为干咳、低热及进行性呼吸困难。HIV感染者发生肺孢子菌肺炎时最常见的表现为逐渐进展的呼吸困难亚急性发作、发热、干咳以及胸闷，症状在数天或数周内加重。HIV阴性患者临床表现多样，但相比艾滋病患者更严重。轻症病例肺部检查通常是阴性的。随着病情的加重，可出现气促、心动过速以及弥漫性的干啰音。通常同时合并口腔真菌感染。大多数病例会出现发热，且可能是最突出的表现，而肺外表现相对少见。

诊断

实验室检查
肺孢子菌肺炎最显著的实验室检查异常为低氧血症，可能为轻度（PO2＞70毫米汞柱或肺泡动脉血氧分压差＜35毫米汞柱）、中度（肺泡动脉血氧分压差＜45毫米汞柱）至重度（PO2＜70毫米汞柱或肺泡动脉血氧分压差＞45毫米汞柱）。故怀疑肺孢子菌肺炎的患者入院时必须进行血气分析检查以评估病情。

几乎所有肺孢子菌肺炎患者乳酸脱氢酶（LDH）会升高，超过300国际单位/毫升，血清β-1-3-葡聚糖（G试验）升高，敏感性超过90%，但特异性偏低，小于80%。

影像学检查
胸片：胸片上典型表现为弥漫的间质性病变，放射影像特点最终取决于患者的潜在或伴随疾病、免疫抑制状态和感染持续时间。早期表现为细小、双侧、肺门周围弥漫性浸润，逐渐向肺泡间质浸润形成蝶翼征，并从肺门向肺尖或基底部扩散。即便是接受治疗，这种病变仍然会持续进展3～5天。影像学不常见的表现包括结节、单侧浸润、胸腔积液、气胸、淋巴结肿大或累及肺叶的渗出性病变。

高分辨CT：能显示常规胸片未发现的异常，因此推荐应用，尤其对持续存在临床表现但胸部X线片正常的患者。肺部散在或弥漫分布的磨玻璃样阴影或实变影，小叶间隔增厚。约1/3患者可出现薄壁的囊状影。

核医学检查：肺孢子菌肺炎患者的肺组织对放射性核素标记的单克隆抗体摄取增加。但核医学常规扫描通常只用于排除由肺孢子菌感染引起的肺炎，对肺孢子菌的诊断缺乏特异性。

病原学检查
病原体检测：从呼吸道或肺组织标本中检出肺孢子菌包囊或核酸检测阳性是诊断依据

技术	敏感率（%）	评价
自然排痰	10～30	并非好的选择，因为病原菌负荷量较低
诱导排痰	≥50	许多医院采用，敏感度≥50%
支气管镜检查采集标本
冲洗	30～70	可使用
刷检	30～70	很少使用
肺泡灌洗术	≥80	可诊断多种病原菌，诊断敏感度≥80%
开胸活检	99	诊断金标准，但通常不需要

病原体染色方法：甲苯胺蓝染色、六胺银染色只能检出包囊，吉姆萨染色、Diff-Quick染色、免疫荧光技术可以同时检出包囊和子孢子。

PCR技术：可用于PCR检测的标本有肺组织活检标本、支气管肺泡灌洗液、痰液、口腔含漱液等。该方法可大大提高本病的诊断率，如免疫荧光技术阴性，建议采用该方法诊断。但该方法不能区分感染和定植，所以建议同时进行定量检测。

治疗

对症治疗：充分休息，给予吸氧，改善通气功能，注意水和电解质平衡。

病原治疗：一经确诊首选复方磺胺甲噁唑片（复方新诺明，TMP-SMZ）。注意肾功能及水华。成人患者按照TMP剂量给予15～20毫克/千克，每6～8小时分次给药。轻症患者可口服复合强化片剂，2片，口服每日3次。静脉注射喷他脒、阿托伐醌等药物作为二线用药。

激素治疗：低氧血症患者（不吸氧患者，PO2＜70毫米汞柱），推荐联合糖皮质激素作为辅助治疗。但糖皮质激素的最佳剂量尚未明确，推荐成人40～60毫克泼尼松（或等效物），每日2～3次，持续5～7天，然后逐渐减量，疗程7～14天。

呼吸机辅助呼吸：如患者进行性呼吸困难明显，无法维持正常血氧饱和度，应给予无创呼吸机辅助呼吸。如无创呼吸机仍无法维持正常血氧饱和度，可给予气管插管或切开，由呼吸机辅助通气。但应注意继发院内感染风险较高，应做好严格院感防控。

预防

预防用药指征：建议所有实体器官移植受者在移植后进行至少6～12个月的预防治疗。对于肺移植和小肠移植受者、免疫抑制强度较高患者，或既往肺孢子菌感染史或慢性巨细胞病毒感染患者，可能需要终身预防治疗。

药物选择：首选TMP-SMZ，氨苯砜通常作为预防的二线用药。