非霍奇金淋巴瘤

流行病学与病因学

NHL发病率呈上升趋势，西方国家年发病率已近20/10万，发病率随年龄增长而升高。中国NHL发病率虽不及西方国家，但也呈上升趋势。NHL为淋巴瘤主要类型，约占90%，其中B细胞亚型约占NHL的75%。NHL病因至今未明，病毒感染、职业或环境暴露、基因突变等为其发病的可能诱因，尚未发现可明确导致NHL的原因。

临床表现

NHL可累及全身各处淋巴结、淋巴器官及结外器官，可以无痛性、进行性淋巴结肿大起病，可因胸腹腔淋巴结肿大造成上腔静脉压迫综合征或大量胸腹腔积液起病，也可以因为功能障碍发现相关脏器占位而起病，同时可伴有乏力、盗汗、体重减轻等全身症状，部分亚型NHL可造成患者免疫功能障碍、诱发免疫相关疾病。NHL呈跳跃式波散，疾病异质性很大，惰性NHL可隐匿生长数年而不被发现，侵袭性NHL则进展迅速，可短时间迅速波散全身，此类患者一经确诊需尽早应用全身化疗控制疾病进展。

病理与诊断

病理是诊断NHL的金标准，大部分患者通过浅表淋巴结活检或骨髓检查可获得病理，少数患者需通过手术、腔镜等方式获得深部淋巴结或病灶。NHL病理亚型多达40余种，依据形态学、免疫组化、细胞遗传学及分子遗传学等进一步区分病理亚型。

分期

NHL依据原发部位不同采用不同分期：
①Ann Arbor分期。除下述②～④中涉及的淋巴瘤以外均采用本分期。
②Lugano分期。适用于原发胃肠道淋巴瘤。
③Rai分期。适用于慢性淋巴细胞白血病（小淋巴细胞淋巴瘤仍然以Ann Arbor分期）。
④TNM（B）分期。适用于原发皮肤淋巴瘤，分为蕈样霉菌病/塞扎里综合征的TNMB分期、非蕈样霉菌病的TNM分期。

其中Ann Arbor分期最为常用，包括：

局限期
Ⅰ期：仅侵及单一的区域淋巴结（Ⅰ），或侵及单一结外器官不伴有淋巴结受累（ⅠE）。
Ⅱ期：侵及2个或2个以上淋巴结区域，但均在膈肌同侧（Ⅱ），可伴有同侧淋巴结区域相关局限性结外器官受累（ⅡE）。
Ⅱ期 bulky*：Ⅱ期伴有大包块者。

进展期
Ⅲ期：侵及膈肌上下淋巴结区域，或侵及膈上淋巴结+脾受累（Ⅲ）。
Ⅳ期：侵及淋巴结引流区域之外的结外器官（Ⅳ）。

有关说明：
①“*”所示，由于非霍奇金淋巴瘤中bulky定义并不明确，常于病例中记载最大病灶长径，而无法定义为Ⅱ期bulky，这类分期患者预后与病理类型及疾病不良预后因素多少有关，酌情选择局限期/进展期治疗模式。
②扁桃体、韦氏环、脾视为淋巴器官。
③2016版国家综合癌症网络（NCCN）指南已逐渐淡化B症状在非霍奇金淋巴瘤分期中的作用，但临床工作中常延续既往经验，于分期后标注是否存在B症状，具体：不明原因体重下降10%（诊断前6个月内），发热＞38℃并排除其他原因发热，盗汗。

治疗

NHL治疗需依据病理亚型不同而制定不同方案。惰性淋巴瘤可选择观察、单纯放疗等治疗模式，出现疾病进展再考虑联合化疗；侵袭性淋巴瘤需尽快开始全身化疗±放疗，若为B细胞亚型可考虑联合利妥昔单抗（抗CD20单克隆抗体）靶向治疗。对于一些预后不良病理亚型患者，可考虑一线治疗敏感条件行大剂量化疗联合自体造血干细胞移植，巩固一线治疗效果，延迟疾病进展时间，争取更长总生存时间。而复发难治患者同样可选择挽救治疗及大剂量化疗联合自体造血干细胞移植争取完全缓解机会。随着研究深入，淋巴瘤治疗已进入免疫及靶向治疗时代，越来越多的靶向、小分子药物已进入临床研究并取得了一定疗效，CAR-T治疗在部分复发难治NHL患者身上也收获神奇疗效，但该类药物尚需大样本量前瞻性随机对照研究验证其价值。

预后

NHL预后与病理亚型及其基因重排情况密切相关，整体而言惰性淋巴瘤优于侵袭性淋巴瘤，B细胞亚型优于T细胞亚型，治疗敏感患者优于治疗耐药患者。同一亚型患者亦可通过国际预后指数（IPI）评价预后，即年龄＞60岁、分期Ⅲ～Ⅳ、＞1个结外病变、ECOG评分＞1分、LDH升高，具有上述任意一项危险因素计为1分，0～1分为低危，2分为低中危，3分中高危，4～5分为高危，其对应5年总生存率为73%、51%、41%、26%。