老年哮喘

病理

气道慢性炎症作为哮喘的基本特征，表现为纤毛上皮细胞脱落，杯状细胞增殖及气道分泌物增加，气道上皮下肥大细胞、嗜酸粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细胞等浸润，以及气道黏膜下组织水肿、微血管通透性增加、支气管平滑肌痉挛等。若哮喘长期反复发作，可见上皮下基底膜增厚、支气管平滑肌肥大/增生、气道上皮细胞黏液化生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生等气道重构表现。随着疾病发展，肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有主要由糖蛋白组成的黏稠痰液及黏液栓，导致气道阻塞。

病因及发病机制

哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。常见的哮喘危险因素及促发因素包括：内源性因素（哮喘易感基因、过敏体质），环境因素（室内外变应原、职业暴露、食物、被动吸烟、大气污染和呼吸道感染），促发因素（运动、冷空气、二氧化硫、药物、精神和心理因素）。发病机制非常复杂，可概括为气道免疫-炎症机制、神经调节机制及其相互作用。T淋巴细胞介导的免疫调节失衡与慢性气道炎症的发生是最重要的哮喘发病机制。气道慢性炎症与气道重构共同导致气道高反应性的发生。

临床表现

典型哮喘表现为反复发作的喘息，可伴有气促、胸闷或咳嗽。多与接触变应原、冷空气、理化刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。哮喘症状具有多变性，可自行或应用支气管扩张剂后缓解，夜间及凌晨发作和加重是哮喘的特征之一。老年哮喘症状可能不典型，可以咳嗽为唯一表现，或表现为特殊类型的哮喘如运动性哮喘、阿司匹林哮喘和哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征。

诊断

根据典型的哮喘发作表现、体征及症状缓解方式，除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可作出诊断。而临床表现不典型者，在除外其他疾病引起的情况下，还应至少具备以下条件之一：
①支气管激发试验或运动激发试验阳性；
②支气管舒张试验阳性；
③昼夜呼气峰流速（PEF）变异率≥20%。

治疗

虽然哮喘不能根治，但长期规范化治疗可使大多数患者达到良好或完全的临床控制，能够使患者与正常人一样生活、学习和工作。脱离并长期避免接触过敏原或其他刺激因素，是防治哮喘最有效的方法。治疗哮喘的药物可分为需要长期每天使用的控制性药物和按需使用的缓解性药物两大类。治疗药物根据药理机制分为糖皮质激素、β2受体激动剂、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体、白三烯调节剂等；根据给药途径分为吸入、口服和静脉药物；根据药效持续时间分为长效药和短效药。

糖皮质激素是最有效的哮喘治疗药物，具有广谱抗炎作用，给药方式包括吸入、口服和静脉应用。吸入糖皮质激素（ICS）局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，主要适用于慢性持续期的哮喘控制。常用的有二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。吸药后应以清水漱口防止念珠菌感染。口服给药适用于轻、中度哮喘，慢性持续哮喘大剂量ICS治疗无效或静脉应用激素治疗后的序贯治疗。常用有泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等。静脉给药适用于严重哮喘发作，常用的有琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙。口服和静脉给药一般不主张长期使用，老年人更应注意激素的副作用，如骨质疏松、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制、肥胖症等。对伴有结核病、严重抑郁或消化性溃疡等，应慎重应用激素并密切随访。

舒张支气管平滑肌、缓解哮喘症状的药物有β2受体激动剂、抗胆碱药及茶碱等。β2受体激动剂是最常用的支气管扩张剂，可分为短效β2受体激动剂（SABA，作用维持4～6小时）和长效β2受体激动剂（LABA，维持≥12小时），以及速效β2受体激动剂（数分钟起效）和缓慢起效β2受体激动剂（≥半小时起效）。常用的SABA有沙丁胺醇、特布他林等，作为缓解哮喘的药物。LABA有沙美特罗、福莫特罗等，常与ICS联合作为控制哮喘的药物。老年人要注意心悸、骨骼肌震颤等不良反应。

白三烯调节剂（常用药物孟鲁司特钠）、色甘酸钠、抗组胺类药物多为辅助用药。抗IgE抗体具有阻断IgE与IgE效应细胞表面受体结合的作用，但不会诱导效应细胞脱颗粒，主要用于经ICS和LABA联合治疗后症状仍未控制、且血清IgE水平增高的重症哮喘患者。

预防

哮喘患者脱离并长期避免接触过敏原或其他刺激因素，是防治哮喘最根本的方法。

转归预后

多数哮喘患者通过合理使用现有的控制哮喘药物，可以控制哮喘症状，避免急性发作。相反未经合理治疗的老年哮喘患者，因反复发作，或因合并慢阻肺，病情逐渐加重，可并发肺源性心脏病，预后较差。