老年人外科问题

老年外科有以下特点：
①老年患者伴随疾患较多。常见者如糖尿病、冠心病、高血压病、慢性气道阻塞性肺病变、动脉硬化性脑病、前列腺肥大等，手术后这些疾病可加重，甚至致死。
②老年人营养不良发生率高，可达老年人群的60%。且多数高龄老年人合并有肌少症、衰弱等。
③老年机体对创伤应激反应弱，较易因创伤、手术、失血等导致代谢与循环的失调。
④老年患者机体反应较迟钝，外科疾患的临床表现症状与疾病进程常不一致，临床症状常不典型。如溃疡病已穿孔，或阑尾炎、胆囊炎已发生坏疽、穿孔却可无明显的反跳痛或腹肌紧张等症状。
⑤随着年龄的增长，人体免疫功能也逐渐下降。创伤修复中，结缔组织增生的能力与速度也随年龄增长而减弱与缓慢。容易发生如感染、切口愈合不良、伤口裂开等并发症。

老年患者手术危险程度的判断

为使老年患者安全接受手术治疗，应对其进行术前综合评估。术前根据患者的精神、体力、营养状况以及重要脏器功能检查结果预测手术危险程度，以便恰当地进行术前准备，选择适宜的麻醉和手术治疗方案。按下列标准将老年患者分为3组：
①正常组。发病前无其他疾病，器官功能均正常，精力与体力均处于良好状态。
②较差组。患者已有明显的“老弱”现象，如体重减轻、消瘦、反应迟钝，但主要器官功能尚处于代偿状态，适应能力明显下降。
③严重组。发病前已有明显的伴随疾患，如糖尿病、高血压病、冠心病等，适应与储备能力明显不足。
对正常组患者可以施行较大的或癌症根治手术，对后两组患者则必须行全面检查，对重要脏器进行一一评价，在术前做到最大限度的改善，尽力恢复与维持内环境稳态，在不影响疗效的原则下施行较简单的手术。

老年患者的术前准备

必须加倍重视术前的全身检查，尤其是循环器官功能，肺功能，肝、肾功能，血糖，动脉血气分析，动态心电图，动态血压等检查。约2/3老年患者已有肺部疾病，主要是老年慢性支气管炎及慢性阻塞性肺疾病等。这对麻醉选择与术后护理至关重要。肺功能检查最大通气量低于85%或虽高于85%但有临床症状或出现紫绀者，或动脉血气分析血氧分压（PaO2）低于60毫米汞柱或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）高于45毫米汞柱者，均有较高的术后并发症发病率和死亡率。心血管疾患也是老年人群中最常见的疾病。要充分估计循环系统储备功能的减弱状况。单纯高血压病虽不能构成并发症，但术中、术后有发生脑出血或心肌梗死的危险。术前与术中均应设法避免过大的血压波动，故建议行动态血压监测。有频发心绞痛史的患者行选择性手术前应进行内科治疗以控制发作。已有心肌梗死病史者，6个月内不宜行选择性手术。心功能代偿不全者或心律失常患者，均应于术前控制心衰。老年人的肾功能可能储备很低。麻醉与手术中任何原因所致的失水或血容量丧失，均可导致休克，从而引起肾功能不全，因此，术前对电解质、血红蛋白和血细胞压积的检查以及肾功能试验非常必要。

老年患者的麻醉

老年人的麻醉问题在于安全界限狭窄：循环和呼吸系统极易引起显著变化；麻醉后并发症增多；麻醉时心搏出量或周围阻力突然丧失，血压急剧下降；可出现心律失常特别是严重的传导阻滞，诱导气管插管时一过性血压上升也会带来意外。老年人术前宜使用轻量的麻醉前用药，以免抑制呼吸循环。绝大多数老年人对麻醉药耐受量低，对全身麻醉和长时间麻醉耐受力低下。安定用作老年人的全麻诱导剂比较安全。老年人使用肌松药物宜小量，以能维持手术进行为度，以免自主呼吸长时间不恢复。因老年人椎间隙变窄，韧带钙化，穿刺硬脊膜外腔时常遇困难。老年人的硬脊膜外腔狭小，同样容量的药物常引起高平面麻醉，故其硬膜外麻醉药的用量，仅是年轻人的1/3～1/2。对老年人行腰麻时因麻醉平面不易控制，引起的血压波动较大，故很少应用。老年人麻醉与术中易发生许多心血管和呼吸系统的变化与并发症，如血压不稳定、心律失常及心搏骤停、支气管痉挛、呕吐与误吸等。术中严密监测是防止各项意外的重要环节，也关系着术后的平稳恢复。麻醉中除监测通气量外，还应行血气分析，术中发生低氧血症及二氧化碳蓄积，均将延迟麻醉后的苏醒。

老年患者的术后治疗与并发症防治

术后需防止老年人出现心脑血管意外等，如缺血性脑卒中。鼓励老年患者用力咳嗽，防止肺部感染。必要时还可做雾化吸入。为防止老年多见的术后下肢静脉血栓形成和栓塞，宜用脚高位，多做主动或被动的下肢屈伸活动，在病情许可时，鼓励老年患者早日起床活动。老年患者术后较易发生尿潴留，有的男性患者还伴不同程度的前列腺肥大，若术后6～8小时仍不能自行排尿，应行留置导尿，1～2日后拔除。老年患者手术两周或拆线后，常见切口感染和切口裂开，应在充分麻醉下再作全层间断缝合，并加用减张缝合。