新型冠状病毒感染

本病于2019年末在中国武汉首现并被报道，随着人群的流动迅速扩展至湖北和整个中国。在亚洲、欧洲、北美洲和大洋洲相继出现该病，演变为全球大流行。严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2），是导致2019新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的冠状病毒菌株。该病毒曾被称作为“2019年新型冠状病毒（2019-nCoV）”“人类冠状病毒2019（HCoV-19或hCoV-19）”。世界卫生组织于2020年1月30日宣布该疫情为国际关注的公共卫生紧急情况，2020年3月11日宣布为大流行。自2019年12月COVID-19发生以来，SARS-CoV-2不断演化，在世界各地陆续出现了多种变异株，WHO将这些变异株分为关切变异株（variants of concern; VOCs）、关注变异株（variants of interest; VOIs）和需要进一步监测变异株（variants under monitoring or investigation; VUMs or VUIs）。已知有五种变异株被列为VOCs，包括阿尔法（Alpha）、贝塔（Beta）、伽马（Gamma）、德尔塔（Delta）和奥密克戎（Omicron）。各变异株在全球不同地区起源，与原型株相比，VOCs通常具有更高的传播力和感染性，以及更强的免疫逃逸。

致病机制

SARS-CoV-2是正单链RNA病毒，在人类中具有传染性。从分类学上，SARS-CoV-2是一种与严重急性呼吸系统综合征有关的冠状病毒（SARSr-CoV）。尚没有证据表明中间动物宿主（如穿山甲）与它引入人类有关。它的基因序列和SARS病毒及MERS病毒属于同一谱系但不同进化枝，是已知的第七种可感染人类的冠状病毒。病毒的宿主包括哺乳动物和禽类动物。SARS-CoV-2病毒表面的刺突蛋白能与宿主细胞受体血管紧张素转换酶2（angiotensin-converting enzyme 2; ACE2）相结合，介导病毒进入细胞，因此人体ACE2基因高表达的细胞如Ⅱ型肺泡细胞（alveolar type Ⅱ; AT2）、心肌细胞、肾脏近端小管细胞等易受到病毒感染。最易受损的肺部会出现实变，伴有大量的渗出及炎症细胞的浸润。同时，小支气管内较多分泌物堵塞小气道，干扰气体交换，引起低氧血症。

临床表现

潜伏期
通常不超过暴露后14日，发病时间大多在暴露后4～5日。随着病毒的不断变异，潜伏期呈现不断缩短态势，奥密克戎变异株感染的中位潜伏期较前缩短，在感染后第2～3日左右即可出现症状。

临床症状
以发热、乏力、干咳、肌痛、头痛等最为常见。可伴有流涕、咽痛、胸闷、嗅觉或味觉异常、呕吐和腹泻等症状。部分患者症状轻微，少数患者无症状或无肺炎表现。在奥密克戎变异株感染中，轻度上呼吸道症状可能更常见，无明确症状和体征可以鉴别新型冠状病毒感染。 年龄≥65岁的老人，尤其是未全程接种新冠病毒疫苗者；有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病（如间质性肺病、肺栓塞、肺动脉高压、支气管扩张症、慢性阻塞性肺病等）、糖尿病、慢性肝脏疾病（如肝硬化、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝炎等）、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病以及维持性透析患者；免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）等具有基础疾病者感染后易发展为重症。部分患者在发病后1周出现呼吸困难等症状，严重者可进展为ARDS及多器官功能损伤。

临床分型
新型冠状病毒肺炎临床分为轻型、中型、重型和危重型。

轻型
患者以上呼吸道感染为主要表现，如咽干、咽痛、咳嗽、发热等。

中型
中型患者的定义为持续高热＞3天和/或咳嗽、气促等，但呼吸频率（RR）＜30 次/分、静息状态下吸空气时指氧饱和度＞93%。影像学可见特征性新冠病毒感染肺炎表现。

重型
成人符合下列任何一条且不能以新冠病毒感染以外其他原因解释：
①出现气促，RR≥30次/分；
②静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；
③动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa），高海拔（海拔超过1000米）地区应根据公式PaO2/FiO2×［760/大气压（mmHg）］对PaO2/FiO2进行校正；
④临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展＞50%。
儿童符合下列任何一条：
①超高热或持续高热超过3天；②出现气促（＜2月龄，RR≥60次/分；2～12月龄，RR≥50次/分；1～5岁，RR≥40次/分；＞5岁，RR≥30次/分），除外发热和哭闹的影响；
③静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；
④出现鼻翼扇动、三凹征、喘鸣或喘息；
⑤出现意识障碍或惊厥；
⑥拒食或喂养困难，有脱水征。

危重型
患者符合下列情况之一：
①出现呼吸衰竭，且需要机械通气。
②出现休克。
③合并其他器官功能衰竭需在重症监护室监护治疗。部分重型和危重型患者病情进展较快，在出现发热、咳嗽、乏力症状后病情进展迅速，会出现呼吸困难、低氧血症，严重者会出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症、休克等危及生命的并发症。

体征
COVID-19患者通常无明显的阳性体征，部分可闻及湿啰音或肺实变体征。偶有局部叩诊浊音、呼吸音减低等少量胸腔积液的体征。

诊断

诊断原则
根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。新冠病毒核酸检测阳性为确诊的首要标准。

诊断标准
具有新冠病毒感染的相关临床表现。具有以下一种或以上病原学、血清学检查结果：
①新冠病毒核酸检测阳性；
②新冠病毒抗原检测阳性；
③新冠病毒分离、培养阳性；
④恢复期新冠病毒特异性IgG抗体水平为急性期4倍或以上升高。

治疗

一般治疗
按呼吸道传染病要求隔离治疗。保证充分能量和营养摄入，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。高热者可进行物理降温、应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。

对重症高危人群应进行生命体征监测，特别是静息和活动后的指氧饱和度等。同时对基础疾病相关指标进行监测。

根据病情进行必要的检查，如血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。

根据病情给予规范有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，经鼻高流量氧疗，有创呼吸机辅助通气等。

抗病毒治疗
建议优先选用口服小分子药物。药物选择需根据患者的基础疾病、合并用药以及对药物的耐受情况做出个体化的药物推荐，明确患者是否有相关药物的禁忌证。

奈玛特韦片/利托那韦片组合包装和莫诺拉韦胶囊均用于发病5日内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者，但两款药物治疗后均会发生新型冠状病毒感染“反弹”，即在停止治疗后5～8日内发生，尚不确定其发生机制，因此在抗病毒治疗完成后应持续监测。氢溴酸氘瑞米德韦片和先诺特韦片/利托那韦片组合包装均属国家药监局附条件批准上市，用于治疗轻、中型新型冠状病毒感染的成年患者，建议严格按说明书对患者用药。

建议选择单克隆抗体时必须考虑新冠病毒变异株对单克隆抗体的敏感性。

推荐COVID-19人免疫球蛋白和康复者恢复期血浆在病程早期用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。

重症COVID-19的治疗原则
一旦患者进展到重症和危重症，应在充分进行抗病毒治疗，免疫治疗，抗凝治疗的基础上，进行积极的呼吸支持治疗，防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行其他有效的器官功能支持。

预防与控制

对于新发传染病的发现、传播、暴发、大流行到逐步管控和开放，需要数年的时间。对于新型冠状病毒的毒力与传播特性已经有了较为清晰的结论，已经基本明确了新冠病毒的流行特征、变异与进化特征，药物与疫苗保护率与疗效，以及各种管控措施的效率。科学建立管控措施，实现疫苗以及药物的平衡，对于新发传染病的预防和控制十分重要。经验显示，疫苗虽然不能完全阻断经传播，但是全球范围而言，疫苗注射的充分覆盖可以降低疾病的病死率，为建立免疫屏障实施开放做好准备。对于新发传染病而言，早期基于整个人类群体不具备免疫屏障，如果疾病的致死率较高，需要严格的给药物干预措施减缓疾病的流行传播，随着病毒变异进化、自然感染率上升以及疫苗注射等多因素影响，疾病的致死率会随着人群免疫屏障的逐步建立而降低，此时在药物研发和治疗方案上也会进一步成熟而进一步降低疾病的致死率，则管控措施则可以逐渐放松直至完全开放。