主观性耳鸣

病理

主观性耳鸣的病因可以是单因素的，但更多是多因素的。耳局部病变、全身疾病、心理因素等，都与耳鸣发病相关。引起耳鸣的病因多且复杂，听觉通路任何部分的异常均可引起耳鸣，其次全身系统的某些疾病也可诱发耳鸣。

外耳病变
多因为声音传导障碍，常见的病因有：外耳道耵聍栓塞、耳道异物、耳道疖肿、耳道皮肤病（如湿疹、真菌感染和皮炎等），也可见于肿瘤。

中耳病变
中耳疾病引起的耳鸣较多，常见导致耳鸣的中耳病变有：外伤性鼓膜穿孔、咽鼓管病变、急慢性中耳炎、肿瘤等；也可见于鼓室硬化、耳硬化症等。包括他觉性耳鸣的病因如鼓室内血管病变鼓室血管瘤、镫骨动脉残留等；另外鼓室周围的血管病变也可引起耳鸣，如颈静脉球体瘤和颈静脉解剖异常等。

内耳病变
多数特发性耳鸣与内耳病变有关。较常见的病因：梅尼埃病、突发性聋、耳毒性药物、噪声、老年退行性病变、病毒感染等。

蜗后病变
常见的蜗后病变是听神经瘤。其他蜗后病变还有桥小脑角病变、脑干病变、颅脑外伤，甚至听觉通路上其他核团的病变以及颅内肿瘤等，这些疾病都会对听觉传导通路上的生物电活动产生干扰，引起神经放电率异常和中枢感受障碍而产生耳鸣。

全身原因
如高血压、低血压、动脉硬化、贫血等，内分泌失调如甲状腺功能低下、更年期雌激素水平低下、垂体瘤等以及鼻部（鼻腔、鼻窦和鼻咽部）疾病，反流性胃食道炎等也是耳鸣的诱因。

临床表现

耳鸣是一种感觉，较为常见有嗡嗡声、马达轰鸣声、整流器震动声、电视台无声时的声音、沙沙声、树叶声、吱吱声、摩托车声、汽笛声、滴水声、流水声、吹风声、铃声、浪涛声、咚咚声、放气声、蝉鸣声、嘶嘶声、蟋蟀叫声、钟声，甚至心跳声等。

听力情况
纯音听阈测定显示患者听力可正常或下降。研究显示约80%耳鸣患者有不同程度的听力下降，而71.43%的患者听力下降频率与耳鸣主调频率相似。

伴随症状
患者可能伴有耳闷胀感、头晕、头痛、听觉过敏、心烦、注意力无法集中等，常常以产生情绪上和心理障碍导致焦虑、抑郁而加重耳鸣，极其严重者甚至出现厌世情绪。

诊断

主观性耳鸣诊断应尽量明确耳鸣与以下内容的关系：
①听力学评估。评估患者听力水平及耳鸣与听力下降的关系。
②病损部位与性质诊断。如确定是否为分泌性中耳炎、蜗性病变及蜗后病变等。
③病因。是否为突发性聋、噪声性、耳毒性药物、颅脑外伤后遗症及其他系统疾病引起等。
④心理学诊断。如性格特征、心理承受能力及焦虑抑郁状态还是焦虑抑郁症等。
简言之，耳鸣诊断目的应达到：
①病变部位诊断。
②病因诊断。
③严重程度诊断（包括耳鸣主观评估和心理学评价），以求确定治疗方法和便于病情变化过程中的观察。

检查方法

专科检查
包括一般检查及相关内镜检查，如鼓膜显微镜检查、鼻咽部内镜检查等。

常规听力学检查
包括纯音测听、声导抗、耳鸣心理声学检查等，后者包括检查耳鸣频率、耳鸣响度、最小掩蔽级、残余抑制试验等。

其他检查
根据病情需要可增加听觉脑干反应、耳声发射、咽鼓管功能检测、响度不适阈、扩展高频测听、镫骨肌反射、言语测听等。

耳鸣特殊方法检查
有下颌关节系统症状时需行下颌关节检查；有鼻部疾病时如鼻中隔偏曲、慢性鼻窦炎等需行鼻部细致检查；有颈部不适者应作颈椎相关检查；有血管搏动性耳鸣时需做颅内血管造影检查；对有偏头痛的患者需行血管超声等相关检查；对处于更年期的耳鸣患者应行雌激素等相关检查；免疫学检查（免疫球蛋白、风湿因子、组织特异性抗体等）、内科检查（血糖、血脂、肝脏酶、甲状腺激素等）。

影像学检查
可疑耳源性病变、炎性病变或发育畸形时需行颞骨高分辨计算机断层扫描（CT）。当ABR检查结果怀疑蜗后病变时，或者一侧全聋，有听中枢病变表现或者有其他颅神经病变表现时需行颅脑磁共振成像（MRI）检查。对耳鸣中枢机制的研究可用fMRI或PET/CT检查。

耳鸣量表评估。国外常用耳鸣评估表有耳鸣障碍量表（THI）、耳鸣问卷（TQ）、耳鸣障碍问卷（THQ）和耳鸣活动问卷（TAQ），视觉模拟量表（VAS）及Beck焦虑问卷（Beck anxiety inventory）等，以THI最为常用。中国亦有耳鸣评估量表（TEQ），TEQ容易操作、用时较少，因此可以在治疗和随访过程中一直使用。

耳鸣心理学评估。由于耳鸣与心理因素密切相关，在对耳鸣患者治疗时，应进行必要的心理诊断评估。当耳鸣患者从焦虑状态或抑郁状态加重到焦虑症或抑郁症时，须将患者及时转科至心理科。

鉴别诊断

主观性耳鸣可以是很多疾病的伴随症状，应注意鉴别。

突发性聋
突然发生的原因不明的感音神经性聋，多在3日内听力急剧下降，可伴耳鸣、眩晕、恶心、呕吐。

梅尼埃病
以膜迷路积水为基本病理基础，反复发作性眩晕、听觉障碍、耳鸣和耳胀满感为典型特征的特发性内耳疾病。耳鸣呈间歇性或持续性，多与眩晕同时出现，但眩晕发作前后可有变化。发作过后，耳鸣逐渐减轻或消失，多次发作可使耳鸣转为永久性，并于眩晕发作时加重。

耳硬化症
是一种原因不明的疾病，病理上是由于骨迷路原发性局限性骨质吸收，而代以血管丰富的海绵状骨质增生，故称“硬化”。临床表现为听力减退、耳鸣、韦氏误听现象及头晕等。耳鸣可为间歇性或持续性，常见低音调耳鸣，少数患者的耳鸣出现于听力减退之前，多数与耳聋同时出现。

鼻咽癌
发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。是中国高发恶性肿瘤之一，常见临床症状为鼻塞、回吸涕带血、耳闷堵感、耳鸣、听力下降、颈部淋巴结肿大、复视及头痛等。耳鸣因肿瘤压迫或阻塞咽鼓管咽口引起。

听神经瘤
为颅内神经肿瘤中最多见的一种良性肿瘤，又称前庭神经鞘膜瘤，约占颅内肿瘤的10%。肿瘤多为良性，生长缓慢，临床表现单侧感音神经性听力减退、耳鸣、前庭功能障碍、邻近脑及脑神经受压症状。耳鸣常在听力下降前即可出现，也可同时开始，为一侧性，音调高低不等，渐进性加剧。可为“汽笛声、蝉鸣音、哨音”等，可逐渐由间断变为持续性。

体觉性耳鸣
当患者头颈部和四肢肌肉的强力收缩，眼睛水平或垂直方向运动时，手、指尖和面部的皮肤受到刺激或手指运动，口面部的运动，颞下颌关节或翼外肌受压，这种短暂的改变后出现的耳鸣称体觉性耳鸣。认为这可能是听觉通路中从耳蜗神经核、丘系，到初级听皮层信息传递过程中，异常神经元通过从躯体感觉系统、运动系统将体觉信号和听力系统之间形成了神经联系。尽管关于它们之间交互作用的精确信息依然不得而知。

其他
随着临床角度对耳鸣病因研究的深入，发现除听觉系统外，全身其他系统的疾病也可能主导或至少参与了耳鸣发生、发展的过程。对耳鸣病因的认识从单一化向多元化拓展，一些新近被发现的可引起耳鸣的疾病种类也在增加，但在临床观察中显示发病率不高约5%～10%。

鼻部疾病与耳鸣。急性鼻炎、鼻窦炎因黏膜肿胀，影响咽鼓管功能而导致暂时性耳鸣，此类耳鸣会随炎症的消退而消失。

睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）与耳鸣。OSAHS与耳鸣的直接关系并不清楚。虽然在部分耳鸣病例会发现OSAHS，但更多OSAHS病例中并没有耳鸣的主诉（还缺乏确切流行病学调查数据），或耳鸣很轻微而被忽略。二者的关联可能在于都与睡眠障碍或耳咽管功能受影响有关。

头痛与耳鸣。头痛与耳鸣可以是同一疾病的两个症状，需要注意排除脑脊液压力增加或降低，颈动脉剥脱，尤其是前庭型偏头痛与耳鸣的关系近来也受到了关注。

更年期女性由于体内激素水平的变化，导致耳鸣的产生或加重。大多数此类患者给予雌激素相关药物可以缓解耳鸣的症状，但如何使用雌激素较为复杂，需要加以重视或转请更年期专科医生诊疗。

咽喉部炎症、胃食管反流性疾病也被认为是耳鸣的潜在病因。因此主诉中有此类症状时应注意询问患者咽喉部不适的表现，并注意对咽喉部的检查，排除相关疾病并给予适当治疗。

治疗

内科治疗
主要为药物治疗，即治疗原发疾病和耳鸣引起的躯体症状以及不良心理反应，如心烦、注意力不能集中、睡眠障碍、焦虑、抑郁等。主要包括改善循环的血管扩张药、神经营养神经药、镇静催眠药、抗焦虑及抑郁药等。中医药辨证论治选方用药也是耳鸣治疗中的重要手段。

外科治疗
只有少数耳鸣患者有手术治疗适应证。术前应对耳鸣的预后有充分估计，明确已发现的阳性检查结果与耳鸣之间可能的因果关系，从而决定是否建议患者手术。

中西医结合治疗
指中医和西医治疗方法并用治疗耳鸣，临床具体实施方法多种多样，文献报道疗效显著。但中西医结合治疗耳鸣缺乏设计规范，高质量、大样本、多中心的随机对照试验研究，还需进一步研究。

耳鸣习服疗法（TRT）
又叫耳鸣再训练治疗，指对耳鸣的适应或习惯，由美国生理学家P.J.加斯特罗伯夫提出，在欧美国家广泛使用的一种治疗方法，是一种以听力师为主体的治疗模式。原理主要是通过对神经系统重新训练或再编码，降低中枢兴奋性，增加中枢抑制，切断耳鸣与不良情绪的恶性循环，促使患者对耳鸣适应。其治疗方法为：声治疗、松弛训练、转移注意力、心理咨询和调适。习服疗法需每天进行，患者需要长期（1～2年）坚持训练。

耳鸣综合疗法
包括耳鸣咨询交流、声治疗、对症疗法三部分（是由具处方权医师为主的治疗模式）。治疗目的是将达到适应耳鸣作为第一目标，消除心理障碍和缩短适应耳鸣的时间。内容包含：
①耳鸣咨询交流。目的是让患者了解自身耳鸣的可能病因，达到解除对耳鸣的困惑或恐惧心理，从而使患者能正确理解、处理和接受耳鸣。
②声治疗。目的是将耳鸣引起的不良心理反应的恶性循环逐渐消除，使患者适应耳鸣。
③对症治疗。包括中、西药物治疗、重复经颅磁刺激、助听器、中医操作治疗（如针刺、灸法、穴位注射、推拿等）及手术治疗等，目的是消除或减轻由于耳鸣所诱发的不良躯体症状，缩短适应耳鸣的时间。患者在五周显效，3～6个月基本稳定，有效率91%。

预防

主观性耳鸣并不可怕，只要经过专业、详细的检查，针对不同原因的耳鸣采取不同的治疗方案，完全可以使患者适应耳鸣，回归正常人的生活。应注意规律生活，噪声环境注意护耳，合理使用耳机，慎用有耳毒性的药物等。