鼻硬结病

病因

1882年V.弗里希首次从鼻腔分泌物及病变组织中分离出克雷伯鼻硬结杆菌（或称为Frisch杆菌），并认为是该病的致病菌，但以后的动物接种中常有失败，故也有许多学者持怀疑态度。也有观点认为，此病是病毒与鼻硬结杆菌共同作用的结果。本病有轻度传染性，但其传染途径和方法尚不明确，但多有与患者的长期接触史。有资料显示大多数患者有不良的挖鼻史，推测在中国大多是通过环境经人手种植而来。

鼻硬结杆菌是一种有荚膜的革兰阴性短小杆菌，侵入人体的具体方式不清楚，除长期接触史外，发病可能还与个体免疫力、营养状况、卫生条件、气候等因素有关。有人提出该病为一种获得性免疫细胞缺陷，致感染该菌后患病。好发年龄多在20～40岁，男性较多。但其入侵的部位一般认为是在鼻前庭的鳞状上皮与纤毛柱状上皮的结合区域，故多先由鼻腔开始发病，然后沿黏膜固有层向鼻腔、鼻窦、咽喉及气管蔓延。本病也有少数可原发于咽、喉、气管而不累及鼻部。

流行病学

鼻硬结病为散发性疾病。全世界各地均有报道。本病多发于欧洲的加利西亚、中美洲的危地马拉及亚洲的苏门答腊等。中国文献报道有千余例，除台湾及西藏无病例收集，各省区均本病发生，其中以山东省最多见，约占病例总数的46%。该病多发于沿海地区，考虑与海产品有关，由于交通方便，海产品受大众欢迎，该病发病率逐渐提高。

病理

鼻硬结病的病程一般较长，其病理变化可分为卡他期、硬结期和瘢痕期三个阶段，各期出现不同的病理特征，但也可同时存在，或过渡的形式出现。
①卡他期。在黏膜层及黏膜下层可见淋巴细胞及浆细胞浸润，在组织间隙内可见鼻硬结杆菌。
②硬结期。又称肉芽肿期。镜下可见巨大泡沫细胞，即米库利兹氏细胞（Mikulicz细胞），还可见到品红小体（Unna或Russel小体）。米库利兹氏细胞、品红小体和鼻硬结杆菌是鼻硬结病的主要病理特征，是其病理诊断的主要依据。
③瘢痕期。病变组织内纤维组织大量增生，而米库利兹氏细胞和品红小体减少或消失。

临床表现

卡他期
临床见鼻腔及鼻咽部黏膜结节状或息肉样突起，可使气道越来越狭窄。又称硬结病鼻炎期。初期表现为鼻黏膜干燥、鼻塞、流黏脓涕、涕中带血。与普通鼻炎相似，按一般鼻炎治疗不见好转使患者失去信心。继而出现干燥性鼻炎的症状，即鼻咽干燥、鼻塞，间有少量脓涕，有时带有血丝，此时误以干燥性鼻炎论治其病并无好转。随着病程发展，可表现为萎缩、结痂、出血，易误诊为萎缩性鼻炎，但无臭气可资鉴别。病变一般在鼻腔前庭结痂，痂皮不易取出。此期病程可持续数月至甚或数年。

硬结期
主要表现为鼻塞和外鼻变形，鼻腔内有结节样、颗粒状肿块，质硬如软骨，多位于鼻前庭、前鼻孔、鼻翼、鼻中隔前段及上唇等处，表面发亮，呈紫红色，如有继发感染，肿块表面偶可发生溃烂，表面覆有脓痂，可有臭味，可有鼻部畸形。最常累及上颌窦，其次为筛窦，出现头痛、耳鸣、视力下降、涕多等症状。易误诊为鼻腔恶性肿瘤、鼻内翻状乳头状瘤、鼻腔结核等病。患者苦不堪言，多数此时才就医或到处求治。病程可持续数年或更长。

瘢痕期
因纤维组织增生和挛缩，出现瘢痕收缩，而出现闭塞性鼻音、声嘶或呼吸困难等症状及前鼻孔狭窄、闭锁、鼻翼内移、悬雍垂消失、咽喉狭窄等体征。此期多与硬结同时存在，很少单独出现。此病发病一般较隐匿，病程长，症状表现不一，故易漏、误诊，各期分界不清，同一病例可同时出现各期之变化，临床以肉芽肿期多见。

诊断

症状不典型，容易误诊。患者多在结节形成期或瘢痕期就诊，因此，对病程漫长并进行性发展的可疑患者，应及时进行活检、细菌培养和血清特异性抗体检测。诊断应主要依靠鼻硬结杆菌的分离和培养，但中国现仍主要依靠以下病理特点诊断。

米库利兹氏细胞（巨大泡沫样细胞。圆形，空泡状，成片或散在分布，直径20～50微米，胞内或组织间隙含有鼻硬结杆菌，周围有大量浆细胞及少量淋巴细胞）和品红小体（一种免疫球蛋白，圆形，嗜伊红色，直径20～40微米，来源于浆细胞）为其特征性表现。但此两者有时尚未形成，有时已经消失，故需反复取材活检，以免漏或误诊。

实验室检查
清抗鼻硬结病抗体检测，可协助诊断，且易被患者接受。取病变组织或鼻分泌物细菌培养可能查到鼻硬结杆菌。

内镜和CT检查
可准确了解病变累及的部位及范围。

本病早期表现不够典型，极易误诊。因是一种传染性鼻病，又与免疫有关，常在一个家族中多人发病，应引起高度重视。遇有可疑患者（尤其在高发区）要及时做到鼻分泌物检验或细菌培养，以明确诊断。早期应与萎缩性鼻炎、鼻梅毒瘤、咽梅毒病变、鼻结核鉴别，硬结期及瘢痕期应与麻风、鼻息肉、瘢痕疙瘩、恶性肉芽肿、鼻内翻性乳头状瘤、鼻腔恶性肿瘤等相鉴别。

治疗

药物治疗
抗生素是主要的治疗措施，其目的是杀灭鼻硬结杆菌，药物包括链霉素、卡那霉素、阿米卡星、四环素、利福平、氯法齐明等。前两者存在严重的耳毒性和肾毒性等不良反应，文献报道可配合使用B族维生素及其他辅助治疗减轻链霉素的毒性反应。链霉素的使用方法为1克/日，肌肉注射，总量60～120克。阿米卡星的使用方法为每12小时7.5毫克/千克，肌肉注射或静脉注射，疗程为1～2个月，直至鼻硬结杆菌转阴性。有报道链霉素+利福平疗效更佳。还发现多种药物可抑制该菌生长：复方新诺明、羟氨苄青霉素-克拉维酸盐、氯霉素、环丙沙星、头孢氨苄、头孢呋辛等。对每个菌株需进行药物敏感试验，选择敏感药物进行治疗。治疗开始时可加用肾上腺皮质激素，以减轻淋巴细胞浸润和纤维化。对于抗生素的疗效和随访尚需进一步研究。因鼻硬结杆菌感染后引起一系列血循环障碍，造成组织变性，可配合活血化瘀，软坚散结的中药治疗。

放射治疗
其主要机制是抑制肉芽肿增生，减少瘢痕形成，而对鼻硬结杆菌无直接杀伤作用。能促进病灶纤维化，阻止病变发展。放疗和化疗联合应用效果更佳。由于放疗尚可诱发恶性肿瘤，其应用于呼吸道硬结病的治疗需十分慎重。放射总量40～70戈瑞。

手术治疗
对瘢痕畸形可进行手术切除或修复，以利功能恢复。因病变涉及喉、气管等处而导致Ⅱ度以上喉阻塞时应及时行气管切开手术，再做进一步治疗，以防窒息。硬结组织不宜手术切除，否则可能引起更加严重的瘢痕收缩，但有学者认为在使用足量抗生素基础上也可对硬结组织进行切除，可有效缩短病程，缓解症状。多数学者认为，在病变根治后再行结构重建术，但也有学者认为，在未根治时亦可手术重建，再配合药物治疗仍可取得满意疗效。

呼吸道硬结病应以综合治疗为宜，抗感染治疗是主要方法，可同时进行放射、手术。必须在对患者病情、全身因素和其他各种具体情况进行个体化综合深入思考的基础上选择和制定治疗方案。加强随访。该病治愈标准尚未统一，多数人认为以临床症状消失、鼻内镜检查正常及鼻分泌物中未培养出鼻硬结杆菌为标准。总之，本病应尽可能早期诊断，早期治疗，疗程足够，防止出现瘢痕挛缩畸形。经治疗，细菌培养转为阴性，活检证实硬结病特征病理改变消失，方可认为治愈。

预防

主要是：
①增加营养，忌烟、辛辣食品，可少量饮服黄酒、葡萄酒。
②本病在某些地区多见，虽然其传染途径未明，但到达这一地区时要多加注意，这是最好的预防；患病之后，局部注意保温及保持清洁；及时更换外用药或用蒸汽湿敷疗法。
③扩张血管药物以及维生素B族、维生素C等，均对此类患者听力恢复起到一定作用。