鼻咽狭窄

鼻咽狭窄分为原发性和获得性两大类。原发性鼻咽狭窄在抗生素使用以前的时代较常见，通常是咽部特异性炎症的后遗症。如咽淋巴结核、三期梅毒或梅毒局部治疗使用酸性腐蚀剂等。抗生素广泛应用后，原发性鼻咽狭窄已经少见。鼻咽狭窄主要是获得性鼻咽狭窄，通常为医源性损伤，与扁桃体切除、腺样体切除、悬雍垂腭咽成形术（UPPP）广泛开展有关。此外，鼻咽部放射性治疗也会导致获得性鼻咽部狭窄，通常是合并后鼻孔的联合狭窄。由于鼻咽气流通过受限或完全不通，出现鼻塞、鼻涕多、无法擤鼻、张口呼吸、鼻的共鸣音减弱等症状。患者常常伴有嗅觉减退、鼻和鼻窦炎、慢性咽炎、睡眠打鼾和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、分泌性中耳炎等疾病。

引起鼻咽部狭窄的主要危险因素是局部黏膜广泛破坏及创面裸露。主要与手术创伤关系密切。如咽部手术中过多切除了咽侧索、咽侧壁和咽后壁，形成创面大面积裸露。手术创伤往往累及舌根两侧及扁桃体窝下部，形成更复杂的鼻咽和口咽联合狭窄；术中和术后不正确地使用电刀、电凝、激光或等离子射频，造成咽部组织过多热损伤；咽部手术时，创面缝合的张力过高，导致伤口裂开或感染；或者为切除肥厚的咽侧索，黏膜下过度潜行分离咽腔侧壁和后壁，破坏了咽升动脉、甲状腺上动脉和腭动脉等穿咽缩肌支的供血，导致咽腔黏膜的缺血坏死；患者本身的瘢痕体质。鼻咽部放疗能导致黏膜重度放疗反应，黏膜破坏后，继发鼻咽部纤维和瘢痕增生，通常累及后鼻孔出现联合狭窄。

鼻咽狭窄治疗主要依靠外科手术。但鼻咽腔狭小，往往瘢痕广泛，治疗很棘手，复发率很高。手术基本的原理是：首先将狭窄或闭锁的鼻咽气道扩大到正常口径，然后使重新开放的鼻咽通道恢复完整的黏膜上皮，抑制瘢痕再增生和挛缩。文献报道的手术种类很多，但缺乏简单和疗效理想的方法。鼻咽狭窄气道扩大可以采用电器械、激光、等离子射频、普通手术器械完成，或者简单的压力可调的放射状扩张的球囊（CRE balloons）进行扩张。鼻咽通道黏膜化和抑制瘢痕再生是治疗中最大的难题。常用的方法是：通过种类繁多的局部黏膜瓣或游离皮瓣修复创面；鼻咽腔放置中空的支撑物（通常需要连续放置半年时间），能明显提高手术成功率；局部注射皮质激素或外用丝裂霉素，以抑制纤维细胞增生；直接让切开的狭窄咽壁外翻敞开，待创面自行黏膜上皮化后，再重新缝合恢复环形的气道。