脑卒中

缺血性脑卒中

指脑供血动脉（颈内动脉和椎动脉）狭窄或闭塞引起的急性脑血管意外，又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑动脉栓塞，占脑卒中的60%～70%，严重者会导致病人死亡。

病因
缺血性脑卒中主要危险因素有高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、肥胖等。造成颈内动脉系统或椎动脉系统狭窄和闭塞的主要原因是动脉粥样硬化。其他原因包括胶原性疾病（结缔组织疾病）或脉管炎引起的动脉内膜增生和肥厚，颈动脉外伤、肿瘤压迫颈动脉、小儿颈部淋巴结炎和扁桃体炎伴发的颈动脉血栓，先天颈动脉扭曲，以及病因不甚明确的烟雾病均会引起脑供血动脉的狭窄和闭塞。颈椎病骨质增生或颅底陷入压迫椎动脉，也会造成椎动脉缺血。

临床表现
缺血性脑卒中发病后的主要症状包括突然发生的头痛、头晕、恶心、呕吐；意识障碍；神经功能障碍，如肢体活动不灵，突然跌倒；突然出现失语或听力障碍；一侧肢体麻木。

根据脑供血动脉狭窄和闭塞后神经功能障碍的轻重和症状持续时间，分为四种类型：
①短暂性脑缺血发作（TIA）。表现为局灶性神经功能障碍，如突然肢体运动和感觉障碍、失语，单眼短暂失明等，少有意识障碍，持续时间不超过24小时。椎动脉缺血表现为：眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等。症状会反复发作，持续时间短，一天数次或数十次，自行缓解，不留后遗症。脑内无明显梗死灶。
②可逆性缺血性神经功能障碍。与TIA基本相同，但神经功能障碍持续时间超过24小时，一般在1周左右恢复正常，有的患者可达数天或数十天，最后逐渐完全恢复。脑部可有小的梗死灶。
③进展性脑卒中。神经功能障碍逐渐发展，呈阶梯样加重，6小时以上病情发展达到高峰。主要原因为颈内动脉和大脑中动脉闭塞。
④完全性脑卒中。症状较严重，不断恶化，常有意识障碍，病情在6小时达到高峰。脑部出现明显的梗死灶。神经功能障碍长期不能恢复，主要表现有偏瘫、偏盲、失语、感觉障碍，常有意识障碍。

诊断
根据病人病史，临床体检，结合如下影像学检查常能确定诊断。
①头颅计算机断层扫描（CT）及磁共振成像（MRI）。发病初期头颅CT扫描的重要性在于排除脑出血，但在脑梗死的早期CT无异常发现，起病24～28小时后梗死区呈明显低密度改变，无占位效应。而MRI在发病后4小时即可诊断。
②脑血管造影显示不同部位脑动脉狭窄、动脉闭塞或动脉扭曲。考虑颈动脉起始段狭窄时，造影摄片时应将颈部包含在内。
③头颈部磁共振血管造影或高分辨磁共振成像（HRMRI）。可以显示颈动脉全程，HRMRI对粥样斑块病理成分的分析更有帮助。
④颈动脉超声检查和经颅多普勒超声探测为无创检查，可作为诊断颈内动脉起始段和颅内动脉狭窄、动脉闭塞的筛选手段。

治疗
对于缺血性脑卒中主要采用内科药物治疗和手术治疗，对发病初期的脑缺血患者应给予积极的内科治疗，目的在于阻止脑缺血的进一步发展，减轻脑损害。应根据患者不同病因、发病机制、临床类型、发病时间等情况确定治疗方案，给予个体化治疗。包括血管内溶栓、介入机械取栓、颈内动脉及颅内血管内支架介入治疗和颈内动脉内膜斑块剥脱术、颅内外动脉搭桥手术等。

出血性脑卒中

各种原因导致的脑血管破裂出血引起急性脑血管意外。出血性脑卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。

病因
引起出血性脑卒中的病因分为两类，原发性出血性脑卒中和继发性出血性脑卒中。原发性出血性脑卒中病因主要是指高血压合并小动脉硬化或微小动脉瘤破裂出血，淀粉样脑血管病和一些不明的原因。继发性出血性脑卒中病因包括动脉瘤、脑血管畸形、硬脑膜动静脉瘘、颅内静脉血栓形成、脉管炎、烟雾病以及动脉解剖变异、瘤卒中等，血液因素有抗凝、抗血小板或溶栓治疗、白血病、血栓性血小板减少症以及颅内肿瘤卒中等有明确病因引起的出血。用力过猛、气候变化、不良嗜好（吸烟、酗酒、肥胖）、血压波动、情绪激动、过度劳累等为诱发因素。

临床表现
常有诱发因素，通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，半数患者出现头痛，恶心呕吐，出血后血压明显升高，常伴有意识障碍，瞳孔不等大，常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；还可以有偏瘫、偏盲、失语和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常表现有两眼凝视，临床症状因出血部位及出血量不同而异，常在数分钟至数小时达到高峰，重症者迅速转入意识模糊或昏迷。
①基底节出血。出血后血肿压迫或侵犯内囊、病人有对侧偏瘫和偏身感觉障碍，头部和双眼向病灶侧转动、凝视、但无视野缺损。如出血不多，可无偏瘫，或仅有对侧感觉障碍。出血较多时会导致颅内压增高，引起脑疝，出血较多，局部压力较高，出血会破入脑室。
②脑皮质下出血。因出血灶部位不同和出血量不同表现相差很大，可无明显临床表现，到偏瘫、偏身感觉障碍，失语、偏盲等。如出血较多，会引起颅内压增高和脑疝。
③丘脑出血。对侧偏瘫，对侧感觉障碍较重，出血向中脑扩展，出现眼球向对侧凝视、瞳孔缩小等表现，血肿损伤下丘脑时引起高热、昏迷、电解质紊乱及血糖升高等。
④小脑出血。小脑出血导致眩晕、共济失调、眼球震颤等，小脑出血容易压迫四脑室，阻碍脑脊液循环，引起急性脑积水，颅内压增高。出血较多则是直接压迫脑干，病人迅速昏迷，会突然呼吸停止而死亡。
⑤脑桥出血。发病后病人很快进入深昏迷，生命体征不稳定，高热、呼吸异常，出现双侧瞳孔缩小，针尖样改变，眼球固定，对光反射消失，病理征阳性，病人可表现为去大脑强直状态。
⑥继发性出血性脑卒中会因病因不同有相应的临床表现。

诊断
中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。对于继发性出血，为明确病因诊断，在条件许可的情况下可进行磁共振和数字减影血管造影检查。

治疗
原则为安静卧床、调整血压，防止继续出血、加强护理维持生命体征的稳定，防治并发症，并迅速检查明确病因。脑出血后脑水肿会使颅内压增高，形成脑疝，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节；对于病情危重致颅内压过高出现脑疝，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。外科手术针对原发性出血性脑卒中主要包括开颅血肿清除术，立体定向或机器人辅助钻孔血肿抽吸通道引流术，内镜辅助血肿清除术，血肿腔内置管注射尿激酶有助于溶解血凝块，加快出血排出。对于继发性出血性脑卒中，清除血肿的同时需要对脑出血病因进行处理，如夹闭动脉瘤、切除血管畸形或肿瘤等。