甲状腺功能亢进

病因及分类

根据不同的病因，甲亢可分为许多种。最常见的是毒性弥漫性甲状腺肿，也称格雷夫斯氏病或毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病），占甲亢的60%～70%，系机体自身免疫功能异常，产生刺激甲状腺的免疫球蛋白，使甲状腺激素产生过多。此外，还有甲状腺炎、毒性结节性甲状腺肿、垂体TSH瘤、外用甲状腺制剂或碘制剂引起的甲亢，以及发生于甲状腺及子宫的恶性肿瘤引起的甲亢等。

对于最常见的毒性弥漫性甲状腺肿引起的甲亢，一般认为是自身免疫性疾病。患者体内出现针对甲状腺细胞表面促甲状腺激素（TSH）受体的自身抗体（TRAb），其中引起甲亢的主要是甲状腺刺激抗体（甲状腺刺激免疫球蛋白，TSI）。TSI作用于甲状腺细胞上的TSH受体，使甲状腺对碘的摄取增加，甲状腺激素（T4及T3）的产生及释放增加。除了自身免疫以外，精神因素、遗传、交感神经刺激等均与本病的发生有关。

临床表现

甲亢是全身性疾病，全身各个系统均会有异常。以毒性弥漫性甲状腺肿为例，特征性的临床表现，概括起来有三个方面：
①代谢增加及交感神经高度兴奋。患者常有多食、易饥、消瘦、无力、怕热、多汗、皮肤潮湿，也有发热、腹泻、容易激动、好动、失眠、心跳增快，严重时心律失常，心脏增大，心肌酶谱异常，甚至心功能衰竭。
②甲状腺弥漫性对称肿大。甲状腺弥漫性肿大（轻度到重度肿大），质地软或中等。重症患者由于腺体中血管扩张、血流加快，在肿大的甲状腺上可听到全期血管杂音，或可以摸到如猫喘一样的颤动。
③甲亢眼部改变。交感神经过度兴奋，可使眼裂变宽、眼睑回缩、眨眼减少，呈现凝视状态或惊吓表情。部分患者由于炎症浸润，出现眼结膜或角膜水肿，眼眶内容物增多导致眼球突出，眼部肌肉受浸润，眼球活动受限制，产生复视。眼部病变严重者会有视神经乳头和（或）视网膜水肿、出血，视神经受到损害会引起视力减退，甚至失明。

诊断

患者血中FT3、FT4和/或总T4、总T3升高，促使甲状腺激素减低，伴吸碘率增高可诊断甲亢。TRAb阳性提示Graves病可能。除Graves病外，尚需与引起甲亢的其他疾病鉴别，如桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、毒性结节性甲状腺肿等。服用含碘药物（如检查用的含碘造影剂）以及结合蛋白不正常时（如妊娠及肝病），虽然无甲亢存在，血中总T4及T3可以升高，值得注意。

临床有不少情况，需要与甲亢鉴别：以神经症状为突出表现的神经衰弱，可有兴奋、易激动、失眠、心慌、乏力等，以多食、易饥、消瘦为主的糖尿病；以消瘦、腹泻为特征的胃肠疾病，仅以甲状腺肿大的单纯性甲状腺肿，以及以突眼为主的内分泌突眼病等。除了极少数与此病难以区分外，多数患者结合其临床表现及实验检查，全面分析，不难诊断。

甲亢危象
在甲亢病情未被控制时，由于感染、劳累、精神紧张、术前准备不充分，放射性碘-131治疗等应激因素的影响，患者病情加剧，主要表现为体温升高、脉率增快、烦躁、恶心、呕吐、腹泻、大汗，甚至意识障碍、昏迷。情况严重时会危及生命，死亡率较高。随着医疗水平的提高，现已少见。一旦发现应积极治疗。治疗原则是使用抗甲亢药物抑制甲状腺激素的生成，复方碘溶液抑制甲状腺激素释放，β-受体阻滞剂降低周围组织对甲状腺激素的反应，糖皮质激素防止肾上腺皮质功能降低，同时去除诱因并积极物理降温及纠正水电解质紊乱等对症处理。

甲亢眼病
突眼可与甲亢同时发生，也可以出现在甲亢之前或好转以后。眼病的严重程度和甲亢多数不平行，部分患者甲亢不明显，眼病却很严重。依据眼病的病因可分为良性突眼和浸润性突眼。前者因交感神经兴奋导致眼裂增宽、眼睑后缩、凝视、眨眼减少及轻度突眼；后者因炎症反应导致过度流泪、怕光、眼部异物感、结膜充血水肿、眼眶内组织水肿、眼球活动受限、视物成双、视野缺损，甚至视力丧失、失明。良性突眼较常见，一般为双侧突出，有时可见到单眼突出，一般不需特殊治疗，以治疗甲亢为主。浸润性突眼较少，依据病情严重程度及活动度可选择糖皮质激素、眼部放射治疗或眼部手术治疗，同时均需戒烟。不论哪种眼病，做好眼部护理都是很重要的，如睡眠时抬高床头，外出时戴太阳镜以避光防尘，滴滋润性眼药水、涂眼膏或戴眼罩等。

甲亢妊娠
甲亢对妊娠不利，会导致流产、早产、胎儿宫内发育迟滞等，而抗甲状腺药物对胎儿有致畸风险，甲亢合并妊娠时，患者需要和医生根据病情共同讨论，决定胎儿的留或舍。妊娠甲亢患者是放射碘治疗的禁忌证，需要继续妊娠的甲亢患者多数采用药物治疗，尽量采用最小有效剂量，妊娠早期的甲亢患者首选丙硫氧嘧啶（又称丙嘧），妊娠中晚期和哺乳期宜选用甲巯咪唑。

甲亢肌病
甲亢伴发肌肉病变称为甲亢肌病。临床上依据其发病特点和病变涉及的部位不同分为急性甲亢性肌病、慢性甲亢性肌病、甲亢性周期麻痹、甲亢性眼肌麻痹和甲亢伴重症性肌无力等五种。慢性肌病较多见，多累及中年男性，起病缓慢，主要表现为进行性肌无力和肌萎缩，患者常诉说蹲下起立及上楼困难。甲亢性周期麻痹常在一定诱因如疲劳、紧张、高糖饮食、注射葡萄糖及胰岛素等情况下发作，与机体的钾代谢和分布异常有关，发作时双下肢或四肢瘫痪，严重者可致呼吸肌麻痹。

治疗

合理安排营养丰富、高热量、高蛋白质、高维生素、低碘膳食以及适当休息。常采用的治疗方案有以下三种。

药物治疗
此种方法易被患者接受，一般不会出现由于治疗引起的不可逆损害，但治疗时间长、复发率较高。抗甲状腺药物的主要作用是抑制甲状腺激素在甲状腺内的合成。抗甲状腺药物有两种——咪唑类和硫氧嘧啶类，代表药物分别为甲巯咪唑（又称他巴唑）和丙硫氧嘧啶。治疗应从足量开始，病情控制后逐渐减药。治疗一般需要1～2年以上。服药期间应当避免妊娠。药物治疗可有不良反应发生，如皮疹、关节痛、肝功能损害等，严重的会引起白细胞减少甚至粒细胞缺乏。因此在治疗过程中，需要告诫患者一旦出现发热和/或咽痛，需要立即检查粒细胞以便明确是否出现粒细胞缺乏。一旦出现，立即停药并就诊。

放射性碘-131治疗
适用于Graves病患者伴甲状腺明显肿大的、或口服药物治疗效果不佳的、或对口服硫脲类药过敏等情况。碘-131在甲状腺大量聚集，放出β-及γ-射线，破坏甲状腺组织。此法方便、安全，但部分患者会发生永久性甲状腺功能减退。

手术治疗
手术治疗甲亢适合甲状腺显著肿大的，或高度怀疑甲状腺恶性肿瘤的，或甲状腺肿大有压迫气管引起呼吸困难者。手术前需要用药物将甲状腺功能控制在正常范围，术前还需要口服复方碘溶液做术前准备。随着麻醉技术的改进及医疗水平的提高，术后引起的并发症已明显减少。

预后
避免精神诱因，生活规律、劳逸结合，对预防发病有好处。对于外用药引起的甲亢，只要避免不适当的或滥用甲状腺制剂或含碘药物，完全能够防止发生医源性的甲亢。本病发生后，不少患者可有或长或短时间的自然缓解，或病情稳定。若能及时治疗，绝大部分可以治愈。治疗后产生不可逆的合并证者为数很少。