上消化道出血

出血点位于屈氏韧带以上的消化道(包括食管、胃及十二指肠等部位)的临床常见疾病。上消化道出血具有发病快、病情复杂等特点。随着医疗技术的发展,上消化道出血的诊断方法及治疗效果不断提高,但病情严重者仍可危及生命。

病因

病因很多,常见的主要有消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂以及胃癌等。现将上消化道出血的病因归纳如下:
①消化性溃疡。是上消化道出血的最常见病因,如十二指肠溃疡、胃溃疡等,临床上球后溃疡导致的上消化道出血更为多见。
②急性胃黏膜病变。是由严重心理障碍和严重创伤、烧伤、颅脑外伤等因素引起的急性胃黏膜损害或溃疡。
③食管胃底静脉曲张破裂。出血量大,在肝炎、肝硬化高发地区,它所致的出血往往比消化性溃疡更为常见。
④食管贲门黏膜撕裂综合征。凡继发于各种原因导致的剧烈呕吐之后的上消化道出血,均应考虑本病的可能性。过量饮酒是主要诱因,幽门梗阻、妊娠反应、药物化疗等所致呕吐也可导致本病。
⑤迪厄拉富瓦病(Dieulafoy’s disease)。迪厄拉富瓦[注]通过尸检发现胃黏膜病变处有异常口径的动脉破裂,故称之为迪厄拉富瓦病。常发于中老年,以40~60岁多见,男性居多,男女比例约3.2∶1。
⑥其他。胃手术后病变(吻合口溃疡、吻合口糜烂、残胃癌等)、上消化道肿瘤、胃血管异常、胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、主动脉瘤破入食管、胃、十二指肠及全身性疾病如血管性疾病、血液病、结缔组织病、急性感染、尿毒症等均可有上消化道出血症状。

临床表现

主要包括:
①呕血与黑便,是上消化道的特征性表现。
②失血性周围循环衰竭。表现为头晕、心慌、四肢冰凉、脉搏加快、血压降低,当患者站立时可能会出现昏厥甚至休克。
③贫血及血象变化。
④发热。大量出血可导致低热,并持续3~5天。
⑤氮质血症。血中尿素氮含量可暂时升高,称为肠源性氮质血症,其可在24~48时内达到峰值,3~4天可恢复正常水平。

诊断

上消化道出血诊断的确立。对于上消化道出血的诊断可以根据患者呕血、黑便及失血性周围循环衰竭等临床表现做出。可供参考的临床证据主要有:血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降,患者的呕吐物或者黑粪经隐血实验呈强阳性。应当注意以下要点:
①排除消化道以外的出血,注意咯血和呕血的鉴别诊断,排除呼吸道出血;进行病史询问及局部检查排除口腔、咽喉部出血。
②区分消化道出血的部位,呕血、黑粪提示是上消化出血。
出血部位及出血量的判断:
①出血部位。确定急性上消化道出血部位主要依靠胃镜检查,如胃镜呈阴性结果,又无呕血症状,下消化道出血可能性大,需进一步做其他项目检查。
②出血量的估计。可根据临床表现如脉搏、血压、呕血量或便血量、休克指数等估计。
③判断是否继续出血。可根据脉搏、血压、中心静脉压、尿量、血象的动态变化综合评估。

上消化道出血病因的诊断:
①临床和实验室检查提供线索。
②胃镜检查。是诊断上消化道出血病因的首选检查方法。其禁忌证为患者不能合作、怀疑脏器穿孔、生命征不稳定、严重心肺功能不全;胃镜检查的最好时机是在出血后24~48小时进行。对于诊断困难而无严重禁忌证时,可进行急诊胃镜检查(发生在6小时以内),对失血性休克的患者在补充血容量、生命指征平稳后可行急诊胃镜检查。
③其他检查方法。X线钡餐、选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描、胶囊内镜及小肠镜检查。

治疗

抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。

一般急救措施。保持患者平卧状态,使头稍微偏向一边,避免血液误吸引起窒息。对于呕血患者应禁食。严密监测患者生命体征、详细记录患者临床症状,初步评估患者出血量和病情严重程度。必要时进行中心静脉压测定及心电监护。积极补充血容量。紧急输血指征:改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快;失血性休克;血红蛋白低于70克/升或血细胞比容低于25%。

药物治疗
抑酸类药物是治疗上消化道出血的常用药。对于部分存在血凝障碍患者还可以通过维生素K1、止血芳酸等药剂提高抗纤溶能力,从而防止继发性纤溶出现。对于食管静脉曲张患者而言,血管加压素、特利加压素、生长抑素及其拟似物可通过降低患者门脉压、减少门脉及其侧支循环血流量达到理想的止血效果,是食管静脉曲张出血治疗的首选药物。

内镜治疗
采用内镜治疗具有治疗时间短、起效快、效果明确等优点。对于药物治疗效果不明显,采用外科手术难度高、风险大的情况下,内镜治疗为患者提供了更安全、可靠的治疗方案。

手术治疗
外科手术治疗是传统上消化道出血的主要治疗方式。临床经药物治疗效果不明显,无手术禁忌证患者可以考虑采用外科手术与内镜治疗相结合的治疗方式。对于食管静脉曲张患者,可采用的经颈静脉肝内门体分流术可有效降低门脉压,该治疗技术治疗因食管静脉曲张导致的上消化道出血具有显著效果。

其他治疗
除药物、外科手术、内镜治疗这三大主要治疗方式以外,对上消化道出血患者还可以行选择性血管造影和介入治疗帮助止血。三腔二囊管对静脉曲张出血也能达到较好的止血效果。

预防

积极治疗原发性疾病,如食管炎症、胃十二指肠溃疡、慢性肝炎、慢性肾炎等,减少出血机会;慢性病患者,适当中药调理,以提高机体适应能力;注意药物的使用,应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物,如必需使用时,应加用保护胃黏膜药物;生活要有规律,避免过度劳累,睡眠应充足,避免情绪紧张,保持情绪稳定;饮食要定时有节,切忌暴饮暴食,忌酒忌烟,不要饮用浓茶和咖啡;要定期体检,以期发现早期病变,及时治疗,在出现头昏等贫血症状时,应尽早检查。

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