胃肠道出血

病理

胃肠道出血是临床上常见的症状。根据出血的部位，分为上消化道出血和下消化道出血。两者区分的界限是屈氏韧带。超过80%的急性出血属于上消化道出血（屈氏韧带近端）。根据出血量的多少，分为隐性出血、显性出血和大出血。如果成人一次失血量在800毫升以上，超过全身总血量的20%时，即可出现急性周围循环改变甚至休克，称为大出血。

病因

血液可能以呕吐物形式出现或以黑色粪便形式排出。上消化道出血常见的疾病以消化性溃疡、门静脉高压症、应激性溃疡或急性糜烂性胃炎、胃癌等最为常见，占上消化道出血90%以上。胆道及胰腺出血则相当少见。下消化道出血时，空肠及回肠出血较少见，而结肠、直肠则较多见。引起空肠、回肠出血的疾病有肿瘤、憩室、息肉、急性坏死性小肠炎、伪膜性肠炎、克罗恩氏病、回肠结核等。引起结肠及直肠出血的疾病有溃疡性结肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、结肠息肉、肿瘤等。肛门出血最常见的为内痔、肛裂。全身性疾病如过敏性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血、尿毒症、伤寒、流行性出血热、钩端螺旋体病等皆可引起胃肠道出血。

临床表现

主要是呕血、便血，以及因为失血引起的贫血症状及循环血容量不足发生的出血性休克。

呕血。从口腔呕出的血液颜色取决于出血量的多少、胃酸的浓度及血液在胃内存留时间的长短。若出血量大，在胃内存留的时间短，胃酸的浓度低，则红细胞被破坏的量少，呕吐的血则呈暗红色；若出血量少，在胃内存留的时间长，则红细胞被胃液破坏，呕吐的血液则呈黑褐色似咖啡渣样。

便血。自肛门中排出血液。小量胃肠道出血时，粪便颜色正常，但潜血试验则可呈阳性反应。若出血量大，则血液在胃肠存留时间短，即使出血的部位在上部胃肠道，亦可排出暗红色血液，黑便因其颜色黑亮而黏稠似柏油，故又称柏油便，为上部胃肠道出血特征性的粪便。这是因为血液缓慢地经过肠道时，红细胞在肠道被破坏，血红蛋白中的铁在肠道经细菌作用变成了硫酸铁。出现柏油便时，出血量不一定很多，一次出血在70毫升时即可发生。小肠出血时也可出现柏油便，而回盲肠瓣以下部位出血时，很少出现柏油便。服用铋制剂、活性炭、铁制剂时，大便也可呈黑色，需与柏油便相鉴别。

结肠出血时。血的颜色多为暗红或红色，升结肠出血，血可与大便相混，而颜色较暗。在降结肠、乙状结肠或直肠出血时，血液常附着在成型大便的外面，由于内痔、肛裂引起的肛门出血时，常在排便后血液自肛门滴出，血呈红色。最常见的是炎症性病变，细菌性痢疾、阿米巴痢疾、非特异性溃疡性结肠炎、局限性肠炎，皆可发生结肠出血。大肠出血时大便常呈脓血或黏液血便，因病变常累及直肠，故多伴有里急后重感，排便次数明显增加，可有全身症状如发烧乏力、食欲不振等。结肠癌由于癌肿破裂可引起出血，量也可较大。升结肠癌时血与大便相混，乙状结肠、直肠癌则为鲜血附着于粪便的表面。结肠癌特点是直肠癌可有脓血或黏液便血，而且有里急后重，排便次数增加，易误诊为细菌性或阿米巴痢疾。急性传染性疾病（如流行性出血热、钩端螺旋体病、伤寒）、血液系统疾病（如过敏性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血）及其他全身性疾病（如尿毒症、肺源性心脏病等）除了有胃肠出血外，常伴有皮肤或其他脏器出血，并各有其特异的其他临床表现。便后滴新鲜血的常见原因为内痔、肛裂及直肠下端癌。

小肠疾病引起肠道出血时。常呈血水样便。由于肠道炎症引起出血时，常排出脓血或黏液血便。在结肠或直肠癌时，也可排出脓血或黏液血便，而易误诊为结肠炎症，值得注意。

上部胃肠道出血时。可以发生呕血及便血，也可只便血而不呕血。下部胃肠道出血时，只发生便血，不出现呕血。

其他部位的出血。胃肠道出血若同时伴有皮肤出血点（斑）、咯血、鼻出血，牙龈出血、尿血、阴道出血等，则多为全身性疾病引起，特别是血液系统疾病、急性传染病等。

诊断

首先应确定出血部位是否来自胃肠道。因为口腔、咽腔及鼻腔出血时，可将血咽入胃内再经口呕出或经肠道排出，若不仔细询问病史及进行口腔、鼻咽腔检查，易误认为是胃肠道出血。还应注意呕血与咯血的鉴别。呕血血液来自胃肠道，而咯血来自呼吸道，但两者皆经口排出体外。在呕血之前常先有恶心、上腹部不适，而咯血则常先有胸骨下发热、咽喉部发痒及咳嗽。呕血时血的颜色呈暗红色，有时伴有食物，咯血的血色鲜红，有泡沫，有时有痰液。呕血因混有胃酸，故可呈酸性，而咯血则呈碱性。在呕血之后排便，常为血便，咯血之后咯痰则痰中带血。此外，根据以往有无胃病、肝病或呼吸系统疾病的历史，对鉴别诊断也有帮助。

在急性胃肠道出血时，常需确定出血量的多少、出血是否已经停止以及引起出血的病因等相关问题。

出血量的多少。在胃肠道出血特别是上部胃肠道出血时，血液可积存在胃肠道内而并非出血后立即全部排出体外，因此在临床上如何估计出血量的多少是一个重要的问题，但也是一个比较困难的问题。若呕血同时有便血，上部胃肠道出血而排出较稀的暗红色血便，血压较原来下降（20～30毫米汞柱），脉搏大于100次/分，则出血量大。如血压在坐位比卧位下降（10毫米汞柱），心率增加20次/分，出血量1000毫升以上。

出血是否已经停止。在直肠、肛门出血时，血流出后常即排出体外，是否停止出血比较容易判断。若在上部胃肠道或小肠出血时，判断则比较困难。在上部胃肠道出血时，下一胃管持续吸引，对于确定胃部出血是否已经停止是一个简易的方法。食管静脉曲张破裂出血时，下三腔管不仅可以压迫止血，而且通过观察吸引胃管中是否有血，可知压迫是否有效。输液、输血不仅是一种紧急的治疗措施，也可观察对治疗的反应，判断出血是否停止。若经适当输液、输血之后，血压、脉搏逐渐恢复正常，而且比较稳定，则出血可能已经停止；反之则出血仍在继续。若肠鸣音很活跃，则常为继续出血的体征。连续测定血红蛋白，每1～2小时测定一次；若下降很快，则可能出血仍未停止。

引起出血的病因。胃肠道出血的病因诊断需依靠病史、体格检查、实验室检查及特殊检查。

病史
胃、十二指肠溃疡病人，病史中多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痉药物可以止痛，或过去曾经胃镜、X线钡餐检查证实有溃疡征象。对做过胃部分切除术的病人，应考虑有吻合口溃疡的可能。门静脉高压症病人一般有肝炎或血吸虫病病史，或过去经X线吞钡或内镜检查证实有食管静脉曲张。典型的胆道出血的三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。这些病人如果发生上消化道大出血，诊断一般并不困难。但有些病人在出血前没有任何自觉症状，如10%～15%有胃、十二指肠溃疡出血的病人没有溃疡病史，许多胆道出血的病人没有肝内感染等病史，因此，要明确出血的病因和部位，就必须依靠客观的检查材料。小肠肿瘤尤其是小肠平滑肌瘤，除了可发生肠绞痛外，小肠出血为其主要症状。在肠套叠时也可以发生绞痛及出血，而小肠肿瘤可以引起肠套叠，因此两者鉴别相当困难。急性坏死性小肠炎是引起小肠出血的一个病因，发病急、高烧、腹痛、腹胀、便血，是血水样便，有恶臭，有时很快出现休克现象。黑色素斑胃肠道息肉病，又称珀茨-杰格斯二氏综合征，为少见的引起小肠出血的疾病，特点为唇、口腔黏膜、皮肤有棕色色素沉着斑，胃肠道有多发息肉，可反复出血，量可较大。肠系膜动脉闭塞时可突然发生腹痛、肠道出血，并迅速出现腹胀、肠麻痹及休克。

体格检查
如发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等肝硬化征象，多可诊断为食管或胃底曲张静脉破裂出血。但在没有腹水、肝脾肿大也不很明显的病人，尤其在大出血后，门脉系统内血量减少，脾脏可暂时缩小，甚至不能扪及，常会增加诊断上的困难。胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可扪及肿大的胆囊，胆道感染者同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，这些症状结合在一起，就能明确诊断。但若没有明显的胆绞痛、高热或黄疽，就不易与十二指肠溃疡出血作鉴别。通过体检，不仅可以估计出血量的多少（如贫血是否严重，有效循环血容量减少的程度），而且对引起胃肠道出血的病因诊断也有帮助。

实验室检查
对胃肠道出血的病人，检查红细胞计数、血红蛋白，可初步确定出血量的多少、血小板计数、出凝血时间及凝血酶原时间。对于诊断由于全身性疾病引起的止血，凝血机能障碍很有帮助。纤维蛋白原测定、优球蛋白测定、3P试验、血FDP测定，对诊断弥漫性血管内凝血很有意义。上述止血或凝血机能障碍也是胃肠道出血的病因。血尿素氮升高发生在大量的胃肠道出血以后，如血尿素氮大于40毫米汞柱，血红蛋白低于10克，出血量超过约1000毫升，表现为血红蛋白测定、红细胞计数和血细胞比容等在出血的早期并无变化。出血后，组织液渗入血管，使血液稀释，一般需经3～4小时以上才能反映出失血的程度来。肝功能试验、血氨测定等都有助于胃、十二指肠溃疡与门脉高压症引起大出血的鉴别。在前者肝功能正常，血氨不高；在后者肝功能明显异常，血氨升高。凝血功能检查也属必要。

鼻、咽、口腔及呼吸系统检查。以排除上述部位病变引起出血的可能性。巩膜和皮肤黄染，蜘蛛痣，腹水征。肝、脾肿大等对肝硬化的诊断有帮助。肝硬化病人除因食管静脉曲张破裂发生出血外，溃疡病及出血性胃炎的发病率也较正常人高，而这些疾病也可发生出血。若皮肤、黏膜有广泛的出血点、出血斑，多为止血或凝血机能障碍所致，而胃肠道出血可能为全身疾病的一种表现。皮肤及黏膜有毛细血管成扁平或稍隆起的簇状扩张，对诊断溃疡性出血性毛细血管扩张症（奥斯勤-朗迪-韦伯三氏综合征）很有帮助。此病少见，最常见的出血部位为鼻黏膜、牙龈及胃肠道黏膜，也可发生咯血及尿血。若左锁骨上淋巴结肿大，应考虑有胃肠道肿瘤转移。肝、脾是否肿大，腹部有无包块，对于胃肠道出血的病因诊断也很有意义。肛门指诊对内痔、直肠癌是一个简易的诊断方法。

X射线检查。双重钡剂胃肠道造影及钡剂灌肠检查，是诊断胃肠道出血病因的有用方法之一。但怀疑有肠梗阻时，不宜做口服钡剂造影检查。在急性溃疡性结肠炎时，不应作钡剂灌肠造影检查。选择性动脉造影对于正在出血的病人，特别是小肠出血的病人，是一种较好的检查方法。但病人出血的速度为每分钟大于0.8毫升时，才有助于对出血发生部位的诊断。因需要较好的X射线检查设备及水平较高的技术人员，故尚不能广泛应用于临床。

内窥镜检查。纤维胃镜检查对于上部胃肠道出血的病因诊断较为可靠，特别是在出血后48小时内进行检查，其诊断意义更大。因为在急性出血性胃炎时，胃黏膜修复很快，若距出血时间较久，就可能不会发现病变。纤维结肠镜检查对结肠疾病的诊断价值虽然不如纤维胃镜对于上部胃肠道出血的诊断意义大，但对于结肠肿瘤、息肉、憩室、炎症等的诊断也有很大的实用价值。内窥镜结合X射线钡剂造影检查对上部胃肠道出血及结肠以下部位出血的病因，大部分可以做出诊断，但在空肠、回肠出血时，其病因诊断仍有困难。

放射性核素检查。应用核素锝标记红细胞的腹部扫描方法，可观察到有放射性标记的血液渗出至血管外，而显示该部位的放射性浓集区，出血速度仅0.1毫升/分即能检出，对确定胃肠道出血相当敏感。但主要只能显示出血在腹部某个区域，而不能判定确切的出血部位，也不能明确病变的性质。对内镜检查不能确定出血部位，仍有活动性出血者，可采用此项检查。注射一次锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达24小时。

特殊检查
急性胃肠道大出血的病人，有时经各种检查仍不能找到出血的原因，手术探查作为一种治疗及诊断手段，有时也是必需的。通过上述临床分析和体检，或结合辅助检查，基本上可明确上消化道大出血的病因和部位，从而针对不同情况有目的地采取有效的止血措施。

治疗

确定为上消化道大出血的病人，都应视为紧急情况收住院或重症监护病房，积极进行如下处理。

初步处理
对于严重上消化道出血的病人，应迅速采取复苏措施。立即建立一条够大的静脉通道。有条件者，必要时可行锁骨下静脉穿刺插管，保证快速输液。先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时即进行血型鉴定、交叉配血和血常规、血细胞比容检查。每15～30分钟测定血压、脉率，并记录尿量，观察周围循环情况，作为补液、输血的指标。一般失血量不超过400毫升，循环血容量的轻度减少可很快地被组织液和脾脏贮血所补充，血压、脉率的变化不明显。如果收缩压降至70～90毫米汞柱，脉率增速至每分钟130次，表示失血量约达全身总血量的25%病人黏膜苍白、皮肤湿凉、表浅静脉塌陷，此时应大量补液、输血，将血压维持在100毫米汞柱，脉率在每分钟100次以下。平衡盐溶液的输入量宜为失血量的2～3倍。只要保持血细胞比容不低于0.30，大量输入平衡盐溶液以补充功能性细胞外液的丧失和电解质，有利于抗休克治疗。对于有严重循环功能紊乱者，应立即行中心静脉插管测压，以指导输液速度和输液量。既往无明显心脏病者，中心静脉压的变化能相当准确地反映血容量的大小。有条件者可用压力换能器连续监测。怀疑有心肺功能损害者应置Swan-Ganz导管以监测肺动脉楔压及心输出量。连续心电图监测可明确有无冠状动脉供血不足和严重水电解质平衡紊乱。留置导尿管监测尿量既可作为补充血容量的指标，又能早期发现肾功能的损害。动脉血气分析可以综合评价病人体内酸碱代谢平衡、呼吸功能、组织氧合情况等，具有重要的指导价值。

药物止血
根据出血的病因不同，选择相应的药物止血。

制酸剂：胃内酸性环境不利于纤维蛋白凝聚的形成，并加速凝块的溶解。当pH≥6.0时，胃黏膜出血时间显著降低，接近中性时，可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。由消化性溃疡、胃空肠吻合口溃疡、胃泌素瘤及急性胃黏膜病变等引起的出血，可应用制酸剂控制胃内酸度以减少氢离子逆向弥散，降低胃蛋白酶活力，防止胃黏膜损害及促进凝血。H2受体拮抗剂西咪替丁（cimetidine）或雷尼替丁类药物具有强力抑制胃酸分泌作用，但停药后胃酸分泌可反跳。一般方法为静脉滴注西咪替丁400毫克，每6～8小时1次，直到胃液pH达到7.0为止。然后根据pH变化调节剂量，出血停止后改为常规剂量口服维持。质子泵抑制剂具有强效、长时间抑酸作用，保证胃内酸度持续稳定下降，维持pH＞6。奥美拉唑可高效快速抑制胃酸分泌，首日剂量80毫克，分2次服，以后每日40毫克；或静脉滴注40毫克，每12小时1次，连用3日。可先插胃管抽尽胃内容物，并用石蕊试纸测定其pH，然后经胃管注入抗酸剂氢氧化铝或镁乳60毫升，每隔15分钟1次，每次注药前抽取少许胃液并用石蕊试纸测定，直到胃液pH达7.0，再调节制酸剂用量，每隔1小时抽取胃液测pH，使其保持在7.0左右。

抗利尿激素：能使内脏小动脉收缩，减少门静脉血流量达40%～50%，使门静脉压力下降，控制食管胃底曲张静脉及十二指肠出血。常用的方法为10U溶于5%葡萄糖溶液100毫升内，在30分钟内静脉滴注完，必要时可4小时后重复注射1次；如出血停止或减少，可持续以0.1U/毫升浓度，20～30滴/分的速度滴注4～6小时；如仍出血，不宜继续使用。此药可引起的不良反应有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死，故对高血压和有冠状血管供血不足的病人不适用。

生长抑素及其衍生物：除抑制生长激素释放外，可明显减少内脏血流量，降低门静脉压力；可抑制胃肠道及胰腺的内外分泌，其中抑制胃泌素及胃酸分泌的作用可提高胃内的pH，并可增加食管下端括约肌压力，对食管下端静脉丛有收缩作用，以减少血流量，又可减少胃酸反流入食管消化血凝块中纤维蛋白的机会，从而减少再出血的危险。但这类药物价格昂贵，用于临床的有14肽天然生长抑素，用法为首剂250微克静脉缓注，继以250微克/小时持续静脉滴注。本品半衰期极短，仅2～3分钟，滴注过程中不能中断。奥曲肽是人工合成的8个氨基酸组成的环状多肽，半衰期较长，约2小时，常用剂量为首剂50微克，继之以25～50微克/小时持续静脉滴注。上述两种药物临床疗效相似，治疗食管曲张静脉破裂止血率70%，治疗消化性溃疡及急性胃黏膜病变出血，止血率达87%～100%。

其他止血药：维生素K、卡巴克洛、酚磺乙胺、血凝酶、血速宁等，可能有一定的止血效果，可选择应用。胃灌洗有呕血者应安放胃管，连续用生理盐水灌洗。每次100～200毫升，直到胃液清亮为止。胃灌洗本身虽无止血作用，但可清除胃内血块及残渣，使胃恢复张力，间接起到止血作用。还可将去甲肾上腺素8毫克或凝血酶1000U加入生理盐水100毫升，分次从胃管灌洗。过多的冷盐水灌洗有造成体温下降、上腹疼痛不适，甚至诱发心律不齐的危险，应予注意。

三腔管压迫止血
食管胃底静脉曲张破裂所致大出血的病人，可在药物止血治疗的同时放置三腔气囊管压迫止血。内镜下止血已成为上消化道出血的常规止血方法。使用方法有：
①药物喷洒止血法。喷洒去甲肾上腺素冰盐水，5%～10%孟氏液、巴曲酶和凝血酶以及组织黏合剂等。主要用于较浅表的黏膜面糜烂或小的溃疡面出血。
②内镜下在出血局部注射止血药物，有1∶10000肾上腺素、乙氧硬化醇、无水酒精、高渗盐水等。
③热凝方式，用单或双极电凝、热探头、微波、激光氩等离子凝固。
④内镜下用钛夹直接夹闭肉眼可见的出血性血管和病灶，用于胃黏膜血管畸形，胃黏膜下恒径小动脉的出血以及息肉摘除后的血管性出血等。
⑤内镜下对食管曲张静脉破裂出血的治疗。多普勒超声内镜在上消化道出血时的应用，可正确判定溃疡底部的血管，指导内镜治疗，并可检验内镜治疗的效果。当发现有持续动脉血流时，提示有再出血的可能，需要再次治疗。对食管胃底静脉曲张的超声内镜诊断和治疗，提供重要的附加信息与其他黏膜下病变的鉴别，判定硬化剂治疗的疗效。

介入治疗
选择性血管造影诊断及治疗上消化道出血，适用于各种原因引起的胃肠道大出血，部位不明、原因不详经内科保守治疗无效者。采用Seldinger技术，先行靶动脉造影确定出血部位和靶血管后，将导管送入靶血管，以0.2U/分的速度灌注抗利尿激素20～30毫升。如止血无效，应改用血管栓塞或手术治疗。栓塞成功后，复查动脉造影，无造影剂外溢征象，经观察无再出血，即可拔管结束栓塞治疗。对部位不明的上消化道大出血，经积极的初步处理后，出血仍不能得到有效控制，血压、脉搏仍不稳定，以及出血停止后近期又反复出血时，不宜延误时机，应及时行剖腹探查。急症手术的首要目的是紧急止血，若条件允许，可进一步对原发病进行彻底处理。剖腹探查一般行上腹部正中或经右腹直肌切口。

进入腹腔后，首先探查胃和十二指肠。如果初步探查没有发现溃疡或其他病变，第二步即检查有无肝硬化和脾肿大，同时要注意胆囊和胆总管的情况。胆道出血时，胆囊多肿大，且因含有血性胆汁呈暗蓝色；必要时可行诊断性胆囊或胆总管穿刺。如果肝、脾、胆囊、胆总管都正常，则进一步切开胃结肠韧带，探查胃和十二指肠球部的后壁。另外，切不可忽略贲门附近和胃底部的探查。同时，必须提起横结肠及其系膜，自空肠上段开始顺序探查空肠的上段。临床实践中，已有不少病例由于空肠上段的病变如良性肿瘤、血管瘤、结核性溃疡等而引起呕血的报道。如果仍未发现病变，而胃或十二指肠内有积血，即可在胃大弯与胃小弯之间血管较少的部位纵行切开胃窦前壁，进行探查。切开胃壁时，要结扎所有的黏膜下血管，以免因胃壁出血而影响胃内探查。胃壁切口不宜太小，需要时可长达10厘米或更长些，以便在直视下检查胃内壁的所有部位。浅在而较小的出血性溃疡容易被忽视，多在胃底部，常在胃内壁上黏附着的血凝块下面，以及溃疡中含有一动脉瘤样变的小动脉残端。如果仔细检查胃内壁后，仍不能发现任何病变，最后要用手指通过幽门，必要时纵行切开幽门，来检查十二指肠球部后壁靠近胰头的部分是否有溃疡存在。经过上述一系列的顺序检查，多能明确出血的部位和病因。手术探查和术中胃镜相结合对于寻找出血部位很有帮助，有主张探查找不到病灶时才置入胃镜检查。亦有认为手术开始即在胃壁切开一小口，清除积血后即置入胃镜检查，不仅可避免因探查牵拉造成胃肠黏膜损伤出血而混淆真正的出血灶，且使术中探查病灶的步骤简化；术中胃镜配合分段钳夹阻断胃肠腔，自上而下用生理盐水反复冲洗，更有助于发现出血灶。下消化道出血一般不如上消化道出血凶猛，80%病人可自行止血或通过非手术治疗止血。急性大量便血引起血流动力学改变发生休克者占少数。

预防

积极治疗原发性疾病，如食管炎症、胃溃疡、慢性肝炎、慢性肾炎，减少出血机会。对于慢性病患者，如身体虚弱，常服维生素C及补气血的中药，以提高机体适应能力。避免过度劳累，睡眠应充足，避免情绪紧张，保持情绪稳定。