先天性心脏病

病因及分类

先心病是先天性畸形中最常见的一类，发病率为6‰～12‰。病因尚未完全清楚，危险因素主要来自遗传和环境两个方面。

先天性心脏病种类繁多且复杂，迄今尚无统一的分类标准。临床根据有无发绀症状分为：发绀性、非发绀性；根据病理解剖复杂程度分为：简单畸形、复杂畸形；根据血液分流方向分为：无分流类、左向右分流类、右向左分流类。心脏畸形依心内血循方向和先右心后左心的顺序排列如下：
①静脉系畸形。上或下腔静脉缺如、体静脉异位引流、肺静脉异位引流（部分型和完全型）。
②心房畸形。房间隔缺损、单心房、三房心。
③房室瓣畸形。三尖瓣闭锁、三尖瓣下移、先天性二尖瓣狭窄或关闭不全。
④心室畸形。室间隔缺损，右心室或左心室流出道狭窄，单心室。
⑤大动脉系畸形。肺动脉闭锁、肺动脉瓣狭窄，单侧肺动脉起源于升主动脉、永存动脉干、主动脉瓣狭窄、主动脉窦瘤、主肺动脉窗、动脉导管未闭、血管环、主动脉缩窄、主动脉弓中断。
⑥冠状动脉畸形。冠状动脉起源于肺动脉、冠状动脉瘘。
⑦全心综合畸形。法洛四联症、心内膜垫缺损、右室双出口、左室双出口、大动脉转位、矫正型大动脉转位、左心发育不良综合征。

遗传因素
在常规细胞遗传学检查中发现8%～13%先心病患儿有染色体病变。在染色体数目异常的新生儿中至少有30%合并先心病。

染色体数目异常：
①21-三体综合征，又称先天愚型或Down综合征，是小儿染色体病中最常见的一种。主要临床特征：智能低下、发育迟缓、肌张力低下和特殊面容。心血管受累的概率为40%～50%，主要为房室管畸形、室间隔缺损和房间隔缺损。孕母年龄愈大，发病率愈高。
②18-三体综合征，又称Edwards综合征，发病率仅次于Down综合征。临床表现繁多，几乎所有脏器都可受累。心血管受累的概率接近100%，包括室间隔缺损、法洛四联症、双叶主动脉瓣、主动脉弓缩窄和大动脉转位等。此外，还有13-三体综合征（Patau综合征）、9-三体综合征、8-三体综合征、特纳综合征、克兰费尔特综合征等。

染色体的微小病变（缺失、重复和易位等）：
①染色体22q11缺失。根据临床特征来命名的迪格奥尔格综合征、Shprintzen综合征和圆锥动脉干面部畸形综合征，遗传病因绝大多数均为染色体22q11缺失。临床表现轻重差别很大，典型表现为：小颌畸形、胸腺和甲状旁腺发育不全、语言障碍、学习困难、免疫缺陷等；有些患儿表现很轻微，需要仔细检查才能发现。心血管受累的概率为75%，主要包括B型主动脉弓中断、共同动脉干和干下型室间隔缺损等。研究显示染色体22q11缺失患儿手术死亡率明显增高。
②Williams-Beuren综合征。染色体7q11.23缺失。特征为婴儿期高钙血症、肾脏异常、认知障碍、小精灵外貌等。心血管受累的概率为53%～85%，包括主动脉瓣上狭窄、肺动脉瓣上及周围肺动脉狭窄等。此外，还有Wolf-Hirschhorn综合征（染色体4p的缺失）、Jacobsen综合征（染色体11q的缺失）、染色体8p缺失、染色体5p缺失和染色体10p缺失等。

环境因素
先心病并非完全由遗传决定，环境因素也发挥着重要的作用。心脏发育的关键期是妊娠的2～7周。危险因素的筛查非常困难，许多资料和数据都是通过观察性研究获得的，只能提示风险，还不能确定因果关系。
①先心病明确的危险因素。孕前糖尿病、流感、风疹病毒感染、发热性疾病、癫痫病、苯丙酮尿症、抗癫痫药、吲哚美辛、布洛芬、磺胺砒啶、甲氧苄啶、类维生素A、大麻、有机溶剂。
②可能的危险因素。这些因素众多，没有足够的数据证明它们增加先心病发病率或者排除其危险性。包括：孕妇疾病或精神状况（孕期糖尿病、肥胖、系统性红斑狼疮、呕吐、生活压力）；孕妇治疗性药物暴露（血管紧张素转化酶抑制剂、戊巴比妥、抗组胺药、抗高血压药、阿司匹林、本涤汀、克罗米酚、放线菌素D、氟康唑、锂、甲硝唑、麻醉剂、吩噻嗪、副交感神经阻滞剂、苯素、局部用视黄酸和齐多夫定）；父母习惯（饮酒、吸烟）；孕妇生活环境（空气质量、除草剂、杀虫剂、灭鼠药、靠近垃圾场、地下水中三氯乙烯和饮用水中氯消毒剂）；孕妇人种、民族和社会地位；家庭生活设施（别墅、公寓、煤气和电力供暖、油加热器、电锅、用煤、木材或煤油做饭）；医疗中的暴露（父母X射线检查牙、胸部、骨骼和腹部）；父母的职业暴露（麻醉师、艺术工作者、画师、木工、药厂、干洗、家政清洗、珠宝加工、实验室工作、塑料加工、焊接、纺织、玻璃加工、推进剂生产）。这些因素还需要进一步研究。

临床表现

先天性心脏病病变范围广、病变程度轻重不等，临床表现差别极大。轻者与常人无异，不影响生长发育、生活质量及寿命，因此不需治疗；重者生后必须立即手术，否则不能生存。右向左分流肺血少的先天性心脏病表现为不同程度的发绀、杵状指、活动受限。左向右分流肺血多的患者表现为充血性心力衰减、呼吸道感染、婴儿呼吸困难、喂养困难、消瘦、生长停滞。分流量大者如不及时手术有可能造成肺动脉梗阻性病变而失去手术机会。

诊断

根据临床症状、体征结合检查可明确诊断，先天性心脏病主要检查手段包括：心电图、胸部X线、超声心动图、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、心导管、心血管造影。可依照简单、有效、创伤及不良作用小及费用低的原则选用。超声心动图检查简单、方便、有效、无创及费用低为首选的检查方法，大部可获诊断，对不典型以及复杂畸形的病例，则可能需心导管及心血管造影等进一步检查。

治疗

先天性心脏病多数可治愈。治疗方法有：药物治疗、介入治疗、微创治疗、手术治疗、杂交治疗。有些轻度病变，不需治疗，如小的房间隔缺损（≤5毫米）。药物治疗用于术前准备，术后恢复期的辅助治疗及失去手术机会者的维持治疗；介入治疗及微创治疗只用于部分简单心脏畸形；手术治疗是治疗先天性心脏病的主要方法；杂交治疗是外科与介入治疗的结合，可减少创伤，提高疗效。不同先天性心脏病具有不同的病理生理变化，应选择不同的手术时机，婴儿早期机体脏器发育不成熟，对手术打击耐受程度低，手术风险大，能推迟手术更好；但部分病变不及时手术，患儿不能存活，以及部分患儿随病程进展会失去手术机会，这些应及时手术。所以，先天性心脏病选择最佳手术时机和治疗方式、避免延误治疗和不当治疗非常重要。

预防

先心病预防分三级：一级预防，即病因预防，是根本性的预防，主要是针对疾病发生的生物、理化和社会等因素，提出综合性的预防措施，改善生产生活环境，消除致病因素，大力宣传近亲结婚的危害，提倡优生优育，从妊娠前期起即重视防治可能引起先心病的各种有关因素，降低先心病的发生率；二级预防，进行胎儿超声检查，发现严重心脏畸形，及时终止妊娠，降低重症先心病的出生率；三级预防，选择最佳手术时机，选择最适治疗方法，提高疗效，降低死亡率和病残率。

预后

凡症状出现早、有反复呼吸道感染及心力衰竭史、病变较重或继发肺动脉高压及伴有发绀的复合型心脏畸形，预后多较差，重者早期夭折；而无症状或症状出现晚、病变轻、无并发症、无发绀的单一心脏畸形者，预后较佳，能胜任不同负荷量的工作及生育子女，部分病例无须手术矫治，少数可存活至正常或接近正常寿限。有手术指征的先心病，若术前心脏病变尚轻，心脏的畸形能满意得到矫治者，疗效多满意，心功能可恢复正常或接近正常；术前心脏病变虽复杂而严重，但手术能满意矫治者，心脏功能亦可获得较好的改善。