冠状动脉旁路移植术

沿革

冠状动脉外科的发展历史已有70余年。从1916年T.约内斯科首先采用交感神经结封闭到1956年贝利等冠状动脉内膜剥除术来治疗心绞痛，冠状动脉外科处于探索阶段，未取得实质性进展。1963年，莱斯特等发表切除冠状动脉狭窄段，应用大隐静脉移植于冠状动脉之间的报告。1964年，卡罗以自体大隐静脉移植于升主动脉和冠状动脉狭窄段的远端之间，获得成功，但未报道。1967年，R.法瓦洛罗等重复推广这种手术，成为治疗冠心病的有效方法。法瓦洛罗和格林分别于1966年和1968年成功地应用乳内动脉作冠状动脉搭桥术。

原理

用移植的血管即桥血管（常为大隐静脉及带蒂的乳内动脉，也有用桡动脉、带蒂胃网膜动脉和其他肢体动静脉）在升主动脉根部与病变冠状动脉梗阻以远建立一条血管通路，使心脏搏出的血从主动脉经过所架的血管桥，绕过冠状动脉病变部位，流向冠状动脉狭窄或梗阻处的远端，到达缺血的心肌，从而提高冠脉灌注，增加心肌氧供，带蒂动脉不必与升主动脉根部相接。手术可在心脏停搏下进行，需使用体外循环，也就是传统的冠状动脉旁路移植术；也可在跳动的心脏上进行，即“非体外循环下”的CABG（off-pump CABG; OPCABG）。

适用范围

冠状动脉旁路移植术是冠心病治疗的最后手段，用于替换梗阻的冠状动脉，以改善心肌血供，缓解心绞痛，提高生活质量和减少冠心病死亡风险。随着内、外科技术演变，其适应证随之变化。美国心脏病学会（ACC）/美国心脏病协会（AHA）发布冠心病治疗指南，并经常更新，从循证医学原则出发，专门讨论冠心病外科治疗适应证。一般认为，冠心病患者，药物治疗和内科介入治疗无效、不合适治疗、治疗效果明显不佳或治疗风险极大，都可能进行手术治疗，其手术适应证包括：
①药物治疗不能缓解或频发的心绞痛患者。
②冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支病变的患者。前降支或回旋支近端狭窄大于50%者应予手术。冠状动脉旁路移植术对伴有严重右冠状动脉病变、狭窄程度在70%以上、心功能不全的患者更有好处。对有1～2支病变，狭窄严重或在重要位置不能进行介入治疗的患者，即使心绞痛症状不明显，但如合并左心功能不全、射血分数（EF）小于50%也应手术治疗。
③介入治疗（经皮球囊扩张和支架）失败或冠状动脉旁路移植术后发生再狭窄的患者。
④心肌梗死后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全的患者，应急诊手术或在全身情况稳定后再手术。
⑤室壁瘤形成可行单纯切除或同时行搭桥术。陈旧性心肌梗死疤痕引起室性心律失常的患者，在电生理检查后可考虑行心内膜切除术；由于陈旧性心肌梗死范围大，引起心脏扩大、心功能不全，即使未形成明确室壁瘤，也可在搭桥同时行左室成形术。
⑥陈旧性较大面积心肌梗死但无心绞痛症状或左心功能不全、EF小于40%的患者，应行心肌核素和超声心动图检查，通过心肌存活试验判定是否需要手术；如有较多的存活心肌，手术后心功能有望得到改善，也应手术治疗。
⑦不稳定型或变异型心绞痛，冠状动脉三支病变明确，经积极内科治疗症状不能缓解，伴心电图缺血改变或心肌酶学变化，提示心肌缺血未能改善或心内膜下心肌梗死的患者，应行急诊手术。心肌梗死发生6小时内亦应争取手术。

使用工具

桥血管的选择包括动脉和静脉，动脉移植物包括：
①Ⅰ型（躯干动脉），包括乳内动脉、腹壁下动脉、肩胛下动脉等，较少痉挛。
②Ⅱ型（内脏动脉），包括胃网膜动脉、脾动脉、肠系膜动脉等，易痉挛。
③Ⅲ型（肢体动脉），包括桡动脉、尺动脉、旋股外侧动脉，易痉挛。
最常用的是左乳内动脉和大隐静脉。左乳内动脉吻合前降支，1年通畅率达97%，10年通畅率在90%以上，明显优于大隐静脉。大隐静脉是最常用和易于取材的血管，口径较大，长度一般均够用。大隐静脉由于内膜损伤、过分牵拉和其他原因易出现内膜增厚和血管硬化，1年内可能发生静脉吻合口近端狭窄、血栓形成，10年通畅率约为50%。

使用方法

冠状动脉外科技术的核心是选择和找到正确的靶血管，并在病变远端合适位置上做好远端吻合；高质量的血管吻合是保证近期和远期通畅率的最重要条件。
①冠状动脉的远端吻合。探查冠状动脉，标记病变位置或游离病变远端，决定吻合的冠状动脉分支及其位置十分重要。
②乳内动脉的吻合。将乳内动脉远端切断，检查流量和压力及分支是否出血。一般将左乳内动脉与前降支吻合，故应先游离前降支病变远端。
③冠状动脉的近端吻合。上侧壁钳后，选好近端吻合口的位置，注意动脉有无钙化。
④该技术的客观评价、社会或行业影响，发展前景。

客观评价

手术死亡率：在西方国家，冠状动脉旁路移植术死亡率为2%以下。尽管中国患者就医和手术时间晚、病程长、病情重、血管条件差的病例多，但是在大型医疗中心，可获得同发达国家相近的疗效。

症状缓解：冠状动脉旁路移植术后，患者心绞痛症状缓解，心功能改善，生活质量提高；1年后，除年老、体弱者外，大部分患者均可恢复工作能力。

左室功能：65%的患者术后左室功能明显改善，缺血心肌得到血液供应，顿抑和冬眠心肌功能恢复，节段心肌收缩能力增强，左室舒张功能在手术后改善更快。

行业影响

冠状动脉粥样硬化性心脏病是威胁人类健康的最常见的后天性心脏病；在中国，其发病率自20世纪80年代以来呈明显上升趋势。40多年的临床实践证明，冠状动脉旁路移植术能有效地缓解患者心绞痛，改善心肌供血，避免心肌梗死的发生，提高生活质量和延长寿命，且手术并发症和死亡率都很低，是一种公认安全有效的治疗方法。

随着外科手术条件的改善和手术技术的提高，以及麻醉和体外循环技术的改进，冠状动脉旁路移植术已成为常见的心脏外科手术，也是患者接受意愿较高的一种常规心脏外科手术。在中国每年完成的各类心脏外科手术中，冠状动脉旁路移植术的病例数已经上升至第1位。

发展

非体外搭桥（OPCABG）：冠状动脉旁路移植术的改进体现在减少手术的创伤和并发症，主要是缩小切口和减少使用体外循环。20世纪90年代后期在欧美一些心脏中心得到推广。OPCABG可以免除体外循环对患者的不利影响，同时，还能缩短气管插管、术后监护和住院时间，节省医疗费用。但是要掌握好手术适应证，对于心脏显著扩大、心律失常、冠状动脉管腔小、管壁硬化严重或同时要做其他心脏手术的患者，宜在体外循环下手术。

杂交技术通过外科与内科介入的协作，治疗冠状动脉多支病变。对于多支病变患者，采用乳内动脉至前降支微创搭桥，结合经皮冠状动脉介入术治疗非前降支病变。主要目的是为了获得完全的冠状动脉血运重建，扩展患者的适应证和治疗人群，避免体外循环下的常规搭桥，以期达到与常规冠状动脉旁路移植术相同的结果，同时降低与手术相关的病残率和死亡率，尤其适合于老年患者，有严重伴随疾病者。杂交技术使外科搭桥和介入治疗两种方法互相补充，从而使多支病变患者的复杂治疗得以完成，而单独使用其中的任何一种方法均不可能达到完全的血运重建。在冠心病治疗中，随着外科手术的微创化发展，介入疗效的进一步改善，杂交技术将朝着更加微创、高效和低耗的方向发展。