冠状动脉粥样硬化性心脏病

病理及分类

根据冠状动脉病变的部位、供血范围、血管阻塞程度以及心肌供血不足的发展速度的不同，此病可有不同的临床特点。世界卫生组织将冠心病分为五大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死。

病因

主要的发病机制为脂质沉积及炎症反应所致的内皮损伤。受损伤的内皮由正常的抗凝血表面变为促凝血表面，引起纤维增生性、保护性反应，一旦过度即成为病理过程而发生病变。病理学上常按狭窄最严重部位的横断面，采用四级分类法：Ⅰ级，管腔狭窄面积小于等于25%；Ⅱ级，管腔狭窄面积为26%～50%；Ⅲ级，管腔狭窄面积为51%～75%；Ⅳ级，管腔狭窄面积为76%～100%。一般Ⅰ～Ⅱ级粥样硬化并不引起明显的冠状动脉血流量的减少，除冠状动脉痉挛外对冠心病发病并无直接影响。因此，虽然有冠状动脉粥样硬化，但临床可无冠心病的表现，或虽有“冠心病表现”却并非冠心病所致。Ⅲ级以上狭窄者则与冠心病的发生有直接关系。

冠心病的危险因素包括：高血压、血脂异常（总胆固醇过高或低密度脂蛋白胆固醇过高、甘油三酯过高、高密度脂蛋白胆固醇过低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）、缺少体力活动、过量饮酒以及社会心理因素。

临床表现

典型胸痛症状。因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛也出现在安静状态下或夜间，由冠状动脉痉挛所致，也称变异型心绞痛。如胸痛性质发生变化，疼痛逐渐加剧、变频，持续时间延长，祛除诱因或含服硝酸甘油不能缓解，此时往往怀疑是不稳定心绞痛。发生心肌梗死时胸痛剧烈，持续时间长（常常超过半小时），硝酸甘油不能缓解，并有恶心、呕吐、出汗、发热，甚至发绀、血压下降、休克、心衰。

不典型症状。部分患者症状不典型，仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主。猝死。约有1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死。其他。伴有全身症状，如发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等。

体征伴随胸痛可出现心率加快和血压增高。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，也可能出现第三心音、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征。

诊断

冠心病的诊断主要依赖典型的临床症状，再结合辅助检查发现心肌缺血或冠状动脉阻塞的证据，以及心肌损伤标志物判定是否有心肌坏死。发现心肌缺血常用的检查方法包括常规心电图和心电图负荷试验、核素心肌显像，有创性检查有冠状动脉造影等。但是冠状动脉造影正常不能完全否定冠心病。

血液生化检查。采血测定血脂、空腹血糖等指标，评估是否存在冠心病的危险因素。心肌损伤标志物（心肌肌钙蛋白等）是急性心肌梗死诊断和鉴别诊断的重要手段之一。

心电图。心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。最有临床意义的是胸痛发作时的心电图检查，注意有无缺血性ST-T变化（相邻2个或2个以上导联ST段下移大于等于0.1毫伏），胸痛缓解后立即复查心电图，注意动态变化。不发作时多数无特异性。

心电图运动负荷试验。静息心电图无明显异常且无运动受限的不典型胸痛患者进行心电图运动负荷试验有助于明确诊断，也可用于对稳定性冠状动脉粥样硬化性心脏病患者进行危险分层。

核素心肌灌注显像。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。运动核素心肌灌注显像对于已明确诊断的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者可提供重要的预后信息。

超声心动图。超声心动图可以对心脏形态、结构、室壁运动以及左心室功能进行检查，是最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。

冠状动脉多层计算机断层扫描（CT）血管造影。显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。随着影像技术的不断发展，冠状动脉计算机体层血管成像（CTA）已成为冠状动脉粥样硬化性心脏病筛查和诊断的重要手段，具有较高的阴性预测价值，若冠状动脉CTA未见狭窄病变，且患者症状不典型，可不进行有创检查。

冠状动脉造影检查。对于无创检查难以确诊和高危（合并危险因素）的患者，冠状动脉造影检查可以明确冠状动脉的病变情况、确定预后。可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗。左心室造影可以对心脏功能进行评价。

诊断及危险分层进行冠状动脉造影的适应证：
①严重稳定型心绞痛（CCSⅢ级或以上），特别是药物治疗不能很好地缓解症状者。
②无创方法评价为高危的患者，无论心绞痛严重程度如何。
③心脏骤停存活者。
④有严重室性心律失常的患者。
⑤血管重建术后，患者有中等或严重的心绞痛复发。
⑥伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者。
⑦无创评价为中高危的心绞痛患者需要较大手术时。

治疗

冠心病的治疗包括：
①药物治疗。
②血运重建治疗。包括介入治疗（经皮冠状动脉球囊成形术和支架植入术）和外科冠状动脉旁路移植术。介入和外科手术治疗后也要坚持长期的标准药物治疗。

药物治疗
目的是缓解症状，减少心绞痛的发作及心肌梗死；延缓冠状动脉粥样硬化病变的发展。规范药物治疗可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的发生，并改善患者的临床症状。具体的治疗原则包括：
①抗血小板及抗凝。阿司匹林、氯吡格雷、肝素或低分子肝素。
②降低心脏前后负荷，减轻心肌氧耗β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。
③调脂稳定斑块。他汀类。

介入治疗
通过球囊在动脉粥样硬化狭窄节段的机械挤压使粥样硬化的血管内膜向外膜伸展，血管直径扩大或粥样硬化斑块被撕裂沿血管腔延伸，在生理压力和血流冲击下，重新塑形生成新的平滑内腔，并在较长时间内保持血流通畅，并在已扩开的狭窄处放置支架，预防再狭窄。还可结合血栓抽吸术、旋磨术。心肌梗死急性期首选急诊介入治疗，时间非常重要，越早越好。

手术治疗
冠状动脉旁路移植术（CABG）又称冠状动脉搭桥术。冠状动脉旁路移植术通过恢复心肌血流的灌注，缓解胸痛和局部缺血、改善患者的生活质量，并延长患者的生命。适用于严重冠状动脉病变的患者，包括显著的左主干病变，类似左主干病变的左前降支近端或左回旋支近端70%以上狭窄，冠状动脉三支血管病变等。不能接受介入治疗或治疗后复发的病人，出现心肌梗死后心绞痛，或出现室壁瘤、二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等并发症时，在治疗并发症的同时，应该进行冠状动脉旁路移植术。

预防

严格控制危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病。倡导健康生活方式，戒烟限酒，低脂低盐饮食，降低体重，适当体育锻炼。加强健康教育，定期门诊随访。