股骨头坏死

病因

病因尚不明确。其中最常见的外伤性原因是股骨颈骨折或髋臼股骨头脱位。当这些类型的创伤发生时，股骨头部的血液供应很容易中断，导致缺血性坏死。15%～50%的股骨颈骨折和10%～25%的髋关节脱位会导致骨坏死。慢性类固醇使用和过度饮酒是大部分非创伤性病因，占80%以上。类固醇相关骨坏死是骨坏死的第二大常见原因，仅次于创伤。尽管有证据显示类固醇使用与骨坏死之间的相关性，但确切的病理生理机制尚不清楚，可能是多因素的。其原因很可能是脂肪栓塞、脂肪细胞肥大导致骨内压力增加、内皮功能障碍、高脂血症和骨髓干细胞池异常等因素的集合。酒精诱导的骨坏死同样不为人所知，但很可能是骨髓脂肪细胞肥大和增殖、血脂水平改变、血管闭塞、骨内压增加和随后的灌注不足造成的。

血液循环阻断的范围及持续的时间决定了坏死的程度。关节软骨因为在早期滑液提供营养而没有改变。坏死后就可见修复现象。如果坏死未能在短时间内修复，则会进展为典型的缺血性坏死。

临床表现

早期可无明显表现。最先以髋关节或膝关节的疼痛为主，疼痛多不严重，以间歇性为著，但会慢慢加重。经非手术治疗可短期缓解。疾病进展后，内收肌触压痛加重，关节活动明显受限，行走困难。“4”字试验阳性。

诊断

在获得完整的病史后，体格检查有助于确认股骨头坏死的疑似诊断。病人可能主诉腹股沟、臀部或膝盖疼痛。股骨头坏死的检查体征包括疼痛和髋关节内旋。严重的髋关节内旋受限可能意味着股骨头塌陷。

X线平片是诊断股骨头坏死的重要手段。早期可无明显改变，一般8周以上或更长时间可见密度变化。随着疾病进展，股骨头负重区发生骨小梁紊乱，中断，松质骨塌陷，出现弧形透亮区，即为“新月征”。晚期可见负重区塌陷严重，股骨头呈扁平状，关节间隙变窄。计算机断层扫描（CT）能够显示早期股骨头骨质较细微的改变，判定骨塌陷是否发生以及确定病变发生的范围。磁共振成像（MRI）对于病史可疑和影像学检查正常的患者，MRI是一种选择。对早期股骨头坏死的检测灵敏度为99%，特异性为99%。早期股骨头坏死通常表现为T1为低信号区，T2为高信号区。组织学检查为创伤性操作，但为可靠的诊断手段。骨陷窝空虚达50%以上有诊断价值。

治疗

股骨头缺血性坏死的处理从保守到侵袭性。确切的治疗方法取决于许多因素，每个患者必须有自己的个案评估，以优化治疗。这些因素包括患者的年龄、疼痛/不适程度、坏死的位置和程度、并发症，当然还有关节面是否发生塌陷。治疗最好在坍塌前阶段实施，包括手术和非手术两种选择。如果不治疗，股骨头坏死可能在2～3年导致软骨下骨折。

保守治疗包括各种非手术治疗，主要为密切关注疾病发展进展，药物治疗以及不要负重。这些可能包括物理治疗、限制负重、戒酒、停止类固醇治疗、止痛药物治疗和有针对性的药物治疗等。由于股骨头的缺血性坏死在进展和/或塌陷的时间上有明显的变化，而且缺乏证据，还没有关于保守治疗的协议。尽管小的无症状的病变能够自行解决，大多数进展需要治疗。服用中药以及中医理疗也有一定的疗效。

对于那些需要更多侵入性治疗的患者，有几种手术选择。它们分为两类，一种是关节保留手术；另一种是关节重建手术。保留关节的干预措施包括核心减压、骨移植、使用生物制剂和/或细胞疗法以及截骨；而重建干预需要关节置换。另外，再生医学领域应用细胞、生长因子和基质带来解决股骨头坏死临床问题的最新实验成果和初步临床发现。

保守治疗	证据等级	手术治疗	证据等级
承重限制	2+	减压	2++
药物治疗		截骨术	2++
抗凝血剂	2+	骨移植	2+
前列腺素类似物	2+	关节置换	2++
磷酸盐	2+
体外冲击波治疗	1-2+
电磁刺激	2+
高压氧治疗	2+