颌面部间隙感染

颜面、颌周及口咽区软组织肿大化脓性炎症的总称。化脓性炎症弥散时称为蜂窝织炎,局限时称为脓肿。

病因及发病机制

正常情况下,在颌面部各种组织之间,如皮下组织、肌、唾液腺、颌骨,充填有数量不等的疏松结缔组织或脂肪,其中有血管、神经、淋巴组织、唾液腺导管走行。这种结构从生理上具有缓冲运动产生的张力和压力的作用,从解剖上讲就是潜在的间隙,而且相邻的间隙之间相互通连。当感染侵入这些潜在间隙内,可引起疏松结缔组织溶解液化,炎性产物充满其中时才出现明显间隙。感染可局限于一个间隙内,也可循阻力薄弱的组织扩散,形成弥散性的多个间隙感染。

口腔颌面部有丰富的淋巴和血液循环,引流颌、面、颈等相应区域的淋巴液;有复杂而互相联系的间隙,上达颅底,下至纵隔;颌面部的静脉缺少瓣膜,感染可与颅内海绵窦相通。

最常见为牙源性感染,多源自下颌第三磨牙冠周炎、根尖周炎、颌骨骨髓炎等;其次是腺源性感染,可由扁桃体炎、唾液腺炎、颌面部淋巴结炎等扩散所致,在婴幼儿中多见。继发自创伤、面部疖痈、口腔溃疡和血源性感染者现已少见。间隙感染的病原菌以溶血性链球菌为主,其次为金黄色葡萄球菌,常为混合性细菌感染,厌氧菌所致的感染少见。

临床症状

牙源性感染的临床症状较为剧烈,多继发于牙槽脓肿之后,早期即有脓液形成;而腺源性感染炎症表现较缓,早期为浆液性炎症,然后进入化脓阶段,称为腺源性蜂窝织炎。

感染的性质可以是化脓性或腐败坏死性,因而有不同的临床表现。一般化脓性感染的局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍。炎症反应严重者,全身出现高热、寒战、脱水、白细胞计数升高、食欲减退、全身不适等中毒症状。腐败坏死性感染的局部红、热体征不如化脓性感染明显,但局部软组织有广泛性水肿,甚至产生皮下气肿,可触及捻发音。全身中毒症状较化脓性感染明显,短期内可出现全身衰竭,体温和白细胞总数有时低于正常,甚至出现昏迷、中毒性休克等症状。

从年龄看,一般成年人症状相对较轻,婴幼儿有时表现极为严重。

感染位置可以是表浅的或深在的,可局限于一个间隙内,也可经阻力较小的组织扩散至其他间隙,形成多间隙感染。感染发生在浅层的间隙,局部体征极为明显,炎症化脓局限时可扪及波动感。发生在深层的间隙感染,由于颌骨周围与口底的肌肉和筋膜致密,局部体征多不明显,即使脓肿形成,也难扪出波动感,但局部有凹陷性水肿压痛点。多间隙感染往往病情较重,多间隙的腐败坏死性感染可危及生命。

各个间隙发生感染有各间隙特征性的症状和体征,比如口底区、咬肌间隙感染都会伴有吞咽困难、张口受限。

检查与诊断

根据病史、临床症状和体征,结合局部解剖结构,白细胞总数及分类计数等,配合穿刺抽脓等方法,可以做出正确诊断。一般化脓性感染,抽出的脓液呈黄色稠脓状,而腐败坏死性感染,脓液稀薄呈暗灰色,常有腐败坏死性恶臭。

治疗与预防

根据感染的病因不同,在炎症的不同时期,注意全身治疗和局部治疗相结合,才能收到好效果。

1.全身治疗

根据感染特点及药敏试验结果合理使用抗生素,也可配合使用清热解毒中药。加强营养支持,鼓励患者食用高热量、高蛋白、高维生素饮食,且多饮水。如有张口受限,可采用吸管进食或鼻饲。

2.局部治疗

炎症早期可外敷药物、针灸、封闭、理疗,有消炎、消肿、解毒、止痛的作用。常用外敷药有如意金黄散、六合丹,敷于患处皮肤表面,可使炎症消散或局限。炎症局限形成脓肿,应及时进行切开引流术。

切开引流的目的是:①使脓液、坏死感染物迅速排出,减少毒素吸收。②减轻局部肿胀、疼痛及张力,缓解对呼吸道和咽腔的压迫,避免发生窒息。③可防止感染向邻近间隙蔓延,防止向颅内、纵隔和血液扩散,避免严重并发症。④可防止发生边缘性骨髓炎。

切开引流的指征:①发病时间一般是牙源性感染3~4天,腺源性感染5~7天,经抗生素治疗后仍高热不退,白细胞总数及中性粒细胞明显增高者。②局部肿胀、跳痛、压痛明显者。③局部有凹陷性水肿,有波动感,或穿刺抽出脓液者。④腐败坏死性感染应早期广泛切开引流。⑤脓肿已穿破,但引流不畅者。

注意事项

保持呼吸道通畅。呼吸道梗阻是口腔颌面部感染较常见且危险的并发症,应确保充分给予氧气吸入,密切观察患者神志、生命体征转变及呼吸道是否通畅。因炎症侵及口底、舌下等间隙,患者出现舌体抬高、咽腔缩小,或因喉头水肿等导致呼吸道梗阻,应立即行气管切开,保证呼吸道通畅。

急性炎症消退后,应及时拔除病灶牙,避免感染复发。注意防治龋齿,拔除病灶牙,对急性腺组织炎症、面颌疖痈及外伤感染及时治疗。

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