过分和不合理地惧怕某种客观事物或情境,伴有明显的自主神经症状,以致极力回避该事物或情境的神经症。旧称恐惧性神经症。
患者能够认识到恐惧反应是过分的或不合理的,但仍然反复出现并且难以控制。患者常常认为逃离这些场所是困难的,并且得不到及时的帮助。恐惧发作时常常伴有明显的精神性焦虑和躯体性焦虑如自主神经紊乱的症状。患者试图回避引起恐惧的客观事物或情境,导致影响其正常工作、生活和某些重要方面的功能。
临床表现
1.广场恐惧症
广场恐惧症(Agoraphobia)主要表现为在某些场所或处境中表现出过度的恐惧及焦虑。
由于担心在出现惊恐样症状(眩晕、头昏、濒死感等)或失控的尴尬状况(呕吐、腹泻、定向障碍、迷路)或难以逃脱及获得及时帮助等,患者恐惧和回避这些场所。这些环境包括乘坐公共交通工具(汽车、公交、火车、轮船、飞机),处于空旷场所(如停车场、市场、桥梁),排队或处于拥挤人群当中,处于封闭的空间里(在购物、剧院、电影院),独自离家。这些场所总是能诱发恐惧和焦虑,患者总是主动地回避,或者需要陪伴,常常有期待性焦虑,持续地恐惧下一次发作的可能场所和后果。患者恐惧的程度可以仅为焦虑不安,此时称为广场恐惧不伴惊恐发作,而恐惧程度达到惊恐发作时称为广场恐惧伴惊恐发作。
2.社交焦虑障碍
社交焦虑障碍(social anxiety disorder; SAD)又称社交恐惧症(social phobia),其核心症状是个体暴露于被他人审视的情景中表现出显著、过度的恐惧和焦虑,包括社会接触(与其他人谈话,会见陌生人),被观察(如进食、饮水时),在他人面前表现时(如演讲)。对于儿童,特别指在与同辈交流时出现焦虑,并不是仅在与成人交流时出现,并且害怕焦虑通常表现为哭闹、发怒、不动。个体会害怕其表现方式或所表现出的焦虑招致其他人的负面评价(如感到羞愧和尴尬,感到被拒绝或冒犯了他人)。这些场景总是能诱发害怕或焦虑,有些时候患者必须去忍受,患者回避社交,并且常伴有预期性的焦虑。患者体验到的害怕或是焦虑超出了与社交本身或社会文化背景所允许的范畴,与实际威胁不相称。这种害怕、焦虑或回避通常持续超过6个月,并引起临床意义的痛苦,或导致社交、职业或其他方面功能的损害。这种害怕、焦虑或是回避不能归因于物质依赖及其他精神障碍的症状来更好的解释,也不是由于其他医学状况所引起。
3.特定恐惧
特定恐惧(specific phobia)患者对特定的事物或场景(如飞行、在高处、动物、接受注射时、看见鲜血)产生的显著害怕或焦虑,如果是儿童可以表现为哭闹、易怒、发呆、依恋。恐惧的事物或场景几乎总是能够即刻诱发害怕或焦虑。患者经常主动回避,或是带着强烈的害怕或焦虑去忍受相关的事物或场景。对于恐惧的事物或场景所引起的害怕或焦虑与实际危险及所处的社会文化背景不相称。这种害怕、焦虑或是回避通常持续超过6个月,并引起临床意义的痛苦,或导致社交、职业或其他方面功能的损害。这种害怕、焦虑或是回避不能由其他精神障碍的症状来更好的解释,如惊恐样发作、强迫思维、创伤回忆等。
鉴别诊断
1.正常人的恐惧
正常人对某些事物或场景也会有害怕焦虑,如毒蛇、野兽、高处等。鉴别时主要看恐惧的合理性、发生的频率、焦虑的程度、是否伴有严重自主神经系统症状、是否明显影响某些方面的重要功能。
2.广泛性焦虑症
恐惧症的焦虑由特定的对象或场景引起,而焦虑障碍的患者常常意识不到具体的焦虑对象,表现为自由浮动性焦虑。
3.强迫症
强迫症患者表现为意识到焦虑源于自身的思维,试图控制或对抗,担心失去自我控制等。
4.疑病症
表现为对健康的过分担心,对自身身体的过分关注和感觉过敏,存在坚信自己患有某种疾病的超价观念,反复就医及医生的反复解释无法消除其焦虑。
5.抑郁症
抑郁症患者常常因为认为自己很糟糕或不值得被喜欢而担心被负性的评价,社交焦虑患者担心的是特定的行为或躯体症状被负性的评价。
6.精神分裂症
精神分裂症患者的害怕和回避是由于受妄想症状的影响,这时不诊断恐惧症。
治疗
1.认知行为治疗
认知行为疗法是治疗恐惧症的首选方法。常用技术有:暴露疗法,对于特定事物或场景进行默想暴露或现场暴露,诱发焦虑体验进行系统脱敏具有较好的效果;随着科技发展,虚拟现实的脱敏和暴露也开始应用起来。认知重建,改变不良认知,纠正不良情绪和行为。社交技能训练,主要针对社交焦虑患者,通过模仿、角色扮演、特定训练等方式,掌握社交技巧,减轻焦虑。
2.药物治疗
2.1.抗抑郁药
5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)为治疗社交焦虑障碍的一线药物。帕罗西汀得到中华人民共和国国家食品和药品监督管理局(SFDA)的批准,有效剂量为20~40毫克/天。其他SSRIs或5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)也有效。选择性地作用于脑内5-HT1A受体的焦虑药丁螺环酮、坦度螺酮也可以选用。
2.2.苯二氮䓬类药物
具有明确的控制焦虑恐惧的作用,常用药物为劳拉西泮、阿普唑仑、奥沙西泮、氯硝西泮等,但长期服用会导致依赖,可以短期应用,一般不超过两周。
2.3.β-受体阻滞剂
对在公众场合表演、讲话的表演焦虑有效,需在1小时前服用,如普萘洛尔10~20毫克或美托洛尔12.5~25毫克,使用时应排除哮喘等病史。
2.4.联合治疗
临床研究发现联合心理治疗和药物治疗在治疗恐惧症时优于单独一种方法。